我方当事人王先生，因反复胸闷、胸痛入院，经冠状动脉造影检查，结果显示其多支血管存在弥漫性粥样硬化斑块，其中前降支狭窄程度超过85%，被明确诊断为“冠心病 不稳定性心绞痛”。鉴于其病变范围弥漫、不适合植入支架，且药物治疗效果不佳，主治医生建议并实施了“冠状动脉旁路移植术”（即心脏搭桥术）。术后王先生症状明显缓解。他向保险公司申请“严重冠心病”的重疾保险金。保险公司审核后却提出：王先生的病历诊断和手术记录符合事实，但合同中“严重冠心病”的赔付条件之一为“左心室射血分数（LVEF）低于50%”。经核查，王先生术前及术后的心脏彩超均显示其LVEF值在55%以上，因此“未达到合同约定的严重心功能损害标准”，不符合赔付条件，予以拒赔。
争议焦点
本案的争议焦点极具代表性：当被保险人已因明确的冠心病接受了高风险的冠状动脉搭桥手术，仅因“左心室射血分数”这一单项指标未低于合同阈值，能否否定其已患“严重冠心病”并接受重大治疗的事实，从而拒绝承担重疾保险责任？
法理与实务分析
- 疾病严重性的多维度判断： 冠心病的“严重性”体现在多个方面：冠状动脉狭窄的程度与范围、临床症状的稳定性与频率、对生命安全的即时威胁、以及所必需的治疗手段的侵入性和复杂性。王先生冠脉造影显示的关键血管严重狭窄、诊断为不稳定性心绞痛（属高风险类型）、且最终接受了开胸心脏搭桥术，这一系列事实已经强有力地证明了其疾病的严重性。LVEF是衡量心脏泵血功能的重要指标，但并非定义冠心病严重程度的唯一标准。一个LVEF正常的人，同样可能因急性冠脉事件猝死。保险公司将LVEF作为“一票否决”的硬性指标，是用一个局部指标否定疾病的整体严重性。
- 治疗方式作为严重性的佐证： 冠状动脉搭桥术本身是创伤大、风险高、费用昂贵的大型心脏手术，是治疗复杂严重冠心病的终极手段之一。通常只有当疾病达到相当严重的程度，且药物或介入治疗无效或不适用时，医生才会建议搭桥。合同将此手术列为其他重疾的理赔标准，却在本项中又附加额外的心功能指标，可能存在内部逻辑矛盾。从常理上看，需要且已经接受了搭桥术的冠心病，理应被视为“严重”的。
- 格式条款的合理性审查与目的解释： 保险公司提供的合同是格式条款。当条款的适用结果明显不合理地限制了被保险人的主要权利（即获得重疾赔付的权利）时，可依据《民法典》第四百九十七条及《保险法》第十九条精神，对其合理性提出质疑。此外，对合同条款的解释应探求当事人的真实意思和合同目的。投保人购买重疾险的目的，是希望在罹患诸如需要心脏搭桥术这样的大病时获得经济保障。王先生的情况完全符合这一合理期待。保险公司的解释使得保障范围过于狭窄，可能构成不合理的免责条款。
君审律所代理策略与结果
我们为王先生设计的诉讼策略，核心在于跳出“LVEF数值”的纠缠，从更高维度论证疾病的严重实质：
- 全景呈现疾病与治疗的严重性： 我们向法庭系统展示从冠脉造影的影像结论、不稳定性心绞痛的诊断、到心脏搭桥手术的全套病历。我们强调，搭桥手术的决策本身就是最权威的“严重性”临床判断，其分量远超一个静态的LVEF数值。
- 质疑单一指标的绝对性： 我们引入心脏医学观点，指出LVEF受多种因素影响，且在冠心病不同阶段、不同类型中意义不同。对于王先生这类以心绞痛为主要表现、尚未导致心肌大面积坏死的患者，LVEF完全可能保持正常。用此指标将其排除在“严重冠心病”之外，不符合临床实际。
- 主张适用“实质符合”原则： 我们恳请法庭，在判断是否符合“严重冠心病”时，应综合考虑血管病变情况、临床风险分层、所接受的治疗方式以及疾病对患者生命的整体威胁，而非机械套用单一数据。王先生的情况在实质上已完全符合重疾险对“严重冠心病”的保障本意。
天津市某中级人民法院经审理，支持了我方关于从实质上认定疾病严重程度的观点。法院认为，王先生所患冠心病冠脉狭窄程度高、临床诊断风险高，且已实际接受了冠状动脉搭桥术治疗，足以认定其病情已达到重大疾病保险应予保障的严重程度。保险合同将左心室射血分数作为唯一硬性标准，在本案具体情形下适用，可能排除了被保险人应享有的主要权利，不尽合理。判决保险公司向王先生支付重大疾病保险金15万元。
