医疗保险合同通常保障的是“住院医疗费用”或“特殊门诊医疗费用”，其保障范围看似宽泛，但保险公司有时会通过解释“保险责任范围”来试图排除对某些特定疾病或治疗方式的赔付。尤其是当被保险人罹患晚期癌症，需要采用前沿、昂贵的治疗方案时，纠纷更易发生。君审律所代理的一起天津市案件，客户因“恶性黑色素瘤IV期”产生高额医疗费，保险公司以“治疗方式不属于合同约定范围”等模糊理由拒赔，最终法院判决赔付17万元，维护了被保险人获得必要医疗救治的权利。
一、 案情回顾：晚期癌症的高额治疗费理赔困境
委托人张女士（化名）不幸被诊断为“恶性黑色素瘤IV期”（即晚期，伴远处转移）。面对这一棘手疾病，医生制定了包括靶向治疗、免疫治疗在内的综合治疗方案，这些药物价格昂贵，且部分属于医保目录外的自费药。数个疗程下来，张女士个人自负的医疗费用高达17万元。
张女士曾投保一份高额住院医疗险，合同约定保障“住院医疗费用”和“特殊门诊治疗费用”。她据此向保险公司申请理赔。然而，保险公司在审核后发出了《拒赔通知书》，其理由颇为笼统，如“部分药品不属于合同约定的常规用药范围”、“部分治疗方式的必要性存疑”等，核心观点是这些费用“不属于保险合同保障范围”。
二、 争议焦点：晚期癌症的必要治疗费用是否应获赔？
本案的争议焦点在于：对于晚期恶性肿瘤，医生根据最新临床指南和患者病情所采用的前沿、个性化治疗方案及其产生的费用，是否属于医疗险应保障的“合理且必要”的医疗费用？
保险公司的观点： 保险公司可能试图通过内部的不成文规定或过于狭隘的“常规”标准，来否定晚期癌症特殊治疗的合理性和必要性，从而将高昂费用排除在外。
君审律所的观点： 我们认为保险公司的观点是站不住脚的，其试图不当缩小保障范围。治疗的必要性和合理性： 张女士的治疗方案是由三甲医院专科医生根据其IV期癌症的病情制定的，是符合医学常规和临床指南的、挽救生命或延长生存期的必要措施。保险公司并非医疗专业机构，其理赔人员无权否定专业医生的治疗决策。合同目的解释： 医疗险的目的是补偿因疾病治疗产生的医疗费用损失。对于晚期癌症这类重大疾病，其治疗本身就可能涉及昂贵的新药、新技术。如果保险公司意图将这类必要治疗排除，则应在合同中用明确无误的语言列出免责药品和治疗方式清单，并对投保人进行明确说明。笼统地以“不属于范围”为由拒赔，是逃避责任的行为。“合理且必要”原则的适用： 医疗险理赔普遍遵循“合理且必要”原则。判断是否合理必要，首要依据是主治医生的专业意见和医疗机构的收费标准，而非保险公司的内部审核尺度。
三、 君审律所代理策略与法律分析
我们为张女士争取权益的策略是回归医疗险的保障本质和举证规则：
固守医疗专业的权威性： 我们将张女士的住院病历、医嘱单、用药清单及医生的治疗说明作为核心证据，强调其所有治疗均是医院根据病情需要所实施的，具有充分的必要性和合理性。
要求保险公司明确免责范围： 我们质疑保险公司，合同中何处明确列出了其拒绝赔付的药品和治疗方式名称？如果合同中没有明确排除，那么这些为治疗确诊疾病所必需的费用，就应当在保障范围内。
转移举证责任： 我们指出，保险公司主张费用“不合理”或“不必要”，负有举证责任。它必须提供医学证据来反驳主治医生的治疗方案，这几乎是无法完成的任务。
强调公平原则和生命权优先： 我们向法庭陈情，保险公司的做法是在患者生命危急时刻设置障碍，拒绝承担保障责任，有违公平诚信原则，也漠视了人的生命健康权。
四、 诉讼过程与圆满结果
在天津市某中级人民法院的审理中，法官认为，被保险人因晚期恶性肿瘤接受治疗，所产生的医疗费用是用于救治生命的必要支出。保险公司未能证明相关治疗是不合理的或属于合同明确排除的范围，其笼统的拒赔理由缺乏事实和合同依据。
最终，法院判决保险公司向张女士支付医疗保险金17万元。
