随着甲状腺癌检出率的升高,相关保险理赔纠纷也日益增多。保险公司在调查时常会追溯投保人多年甚至十几年前的体检记录,试图寻找任何可能与甲状腺相关的"未告知事项"。君审律所代理的一起济南市案件,客户因甲状腺癌理赔被拒,保险公司援引的正是其投保前数年的甲状腺超声异常记录,最终法院判决赔付7万元,明确了对于陈旧性、非特异性异常告知义务的限度。
一、 案情回顾:甲状腺癌理赔遭遇陈年旧账
委托人王先生(化名)于2020年投保了一份重疾险。2022年,他在体检中发现甲状腺结节,后经手术确诊为"甲状腺乳 头状癌"。
王先生向保险公司申请理赔。保险公司启动详细调查,发现其在2017年(投保前三年前)的一次体检中,甲状腺超声曾提示"甲状腺双侧叶实质性结节(TI-RADS 2级),建议随访"。而在2020年投保时,王先生未告知此情况。
保险公司遂以"投保人未如实告知重要病史"为由,出具《拒赔及解除合同通知书》,拒绝赔付。
二、 争议焦点:三年前的TI-RADS 2级结节是否构成重要事实?
本案的争议焦点在于:投保前三年前发现的一个良性结节(TI-RADS 2级),是否在投保时仍然是需要告知的"重要事实"?
保险公司的观点: 保险公司认为,只要有记录,无论时间久远,都应告知。
君审律所的观点: 我们认为保险公司的观点忽视了医学动态发展和告知义务的时效性。TI-RADS 2级的良性性质: TI-RADS 2级结节定义为"良性可能,恶性风险为0%",基本可视为良性,临床只需常规随访。情况的动态变化: 2017年的检查结果只能代表当时的情况。至2020年投保时,该结节可能已消失、稳定或发生变化。要求投保人告知一个三年前的、良性的、且当前状态不明的异常,是不合理的,也超出了普通人的记忆和注意义务范围。无直接因果关系: 无法证明2022年的甲状腺癌就是由2017年的那个良性结节恶变而来。
三、 君审律所代理策略与法律分析
我们为王先生提供了专业的法律论证:
强调结节的良性本质和低风险: 向法庭提交医学资料,明确TI-RADS 2级的含义,证明其几乎无风险。
质疑告知义务的无限追溯: 主张告知义务应针对投保时存在或近期发生的、重要的健康问题,而不能无限制地追溯多年前的良性异常。
运用"两年不可抗辩条款": 合同成立已超过两年,为保单效力提供了坚实保障。
要求保险公司举证: 要求保险公司证明,如果告知了三年前的这个良性结节,就会导致"拒保"的不同结果。
四、 诉讼过程与圆满结果
在济南市某区人民法院,法官采纳了我方观点。法院认为,被保险人未告知的结节病史时间久远,且性质良性,保险公司未能证明该事项在投保时仍属"重要事实"并对承保决定产生决定性影响。
最终,法院判决保险公司向王先生支付重大疾病保险金7万元。