高保额重大疾病保险的理赔，一旦涉及“未如实告知”的纠纷，往往争议巨大。保险公司对于高额理赔件，会进行极为严格的调查，试图寻找任何可能的告知瑕疵。然而，是否所有未告知的体检异常都构成法律上足以解除合同的“重大过失”？尤其是当保单生效已超过两年，受到“不可抗辩条款”保护时，保险公司的合同解除权更应受到严格限制。君审律所代理的一起南京市高额重疾险理赔案，客户虽未告知某项体检异常，但法院最终判决保险公司赔付75万元，彰显了法律对长期保险合同稳定性的保护。
一、 案情回顾：高额重疾险理赔遭遇严格审查
委托人吴女士（化名）是一位企业高管，具有强烈的风险保障意识，于2018年为自己投保了一份重疾险。2021年，吴女士不幸被确诊为乳腺癌，随后进行了手术治疗。
面对高额理赔申请，保险公司投入了大量资源进行背调。他们调取了吴女士投保前近五年的体检记录，发现其在2016年（投保前两年）的一次体检中，乳腺超声提示有“乳腺增生伴结节（BI-RADS 2级）”。而在2018年投保时，健康告知问卷中关于“是否曾有乳腺肿块、结节或增生”的询问，吴女士勾选了“否”。
保险公司据此出具了《拒赔及解除合同通知书》，理由是吴女士故意隐瞒重要病史，严重影响其承保决定，故解除合同，不予赔付。
二、 争议焦点：多年前的良性结节是否影响高额保单的承保？
本案的争议焦点在于：对于一份高额重疾险，一项投保前两年发现的、良性的乳腺结节（BI-RADS 2级）未被告知，是否构成《保险法》第十六条规定的足以解除合同的“重要事实”？
- 保险公司的观点： 保险公司强调，高额保单的核保标准更为严格，任何健康异常都应告知。乳腺结节与乳腺癌发生在同一器官，关联性极强，且75万保额巨大，因此该未告知事项至关重要。
- 君审律所的观点： 我们承认存在告知遗漏，但从法律层面提出了多重有力抗辩：“两年不可抗辩条款”的适用： 本案保险合同2018年生效，2021年出险，已远超两年。根据《保险法》第十六条第三款，保险公司解除合同的权利已经消灭。这是本案最核心的法律屏障。事项的非重要性： BI-RADS 2级结节在医学上明确为“良性发现”，恶性风险为零，通常只需定期观察。在核保实践中，即便是高额保单，对此类结节最常见的处理结果也是“标准体承保”或“除外乳腺责任承保”，而直接“拒保”的可能性极低。保险公司声称该事项会导致其“拒保”，需要承担极高的举证责任。证明“故意欺诈”的难度： 保险公司若想在两年后解除合同，必须证明投保人是“故意”不告知，且构成欺诈。吴女士可能因时隔两年、认为良性结节无需在意等原因疏忽，这与“故意欺诈”相去甚远。
三、 君审律所代理策略与法律分析
我们为吴女士构建了层层递进的防御体系：
- 优先援引“两年不可抗辩条款”： 我们将此作为第一道防线，强调无论告知是否存在瑕疵，合同超过两年后，法律已保障其效力，保险公司不得解除。
- 质疑保险公司的核保决定： 我们要求保险公司提供其内部针对高额保单的核保规则，证明BI-RADS 2级结节一定会导致75万保额的保单被“拒保”。这几乎是一个无法完成的任务。
- 分析未告知事项的性质： 我们向法庭强调，该结节是良性的、陈旧的（距投保两年），与本次新发的乳腺癌无必然因果关系。将其视为“重要事实”是不合理的。
- 强调公平原则与合理期待： 吴女士按期缴纳高额保费，其期待是获得足额保障。保险公司用一项微小的、久远的告知瑕疵来否定整个合同，有违公平。
四、 诉讼过程与圆满结果
在南京市某中级人民法院，法庭将审理重点放在了“两年不可抗辩条款”的适用上。法院认为，合同成立至保险事故发生时已超过二年，保险公司依据《保险法》第十六条享有的合同解除权已然丧失。保险公司未能提供充分证据证明吴女士存在欺诈的故意。
最终，法院判决保险公司向吴女士支付重大疾病保险金75万元。
