医疗保险的理赔通常遵循“合理且必要”的原则，即对于疾病治疗所产生的医疗费用，保险公司应予以报销。然而，当遇到一些诊断名称特殊、治疗方式复杂的疾病时，保险公司可能会以“不符合合同约定”这种模糊理由试图拒赔。君审律所代理的一起福州市案件，客户因“先天性巨结肠”住院手术遭医疗险拒赔，最终法院判决赔付3.3万元，维护了消费者享受医疗保障的合法权利。
一、 案情回顾：罕见病确诊后的理赔困局
委托人刘女士（化名）的新生儿因严重腹胀、便秘等症状入院治疗。经过一系列检查，医生诊断为“先天性巨结肠”，并告知需尽快进行手术治疗。孩子接受了“巨结肠根治术”，手术顺利，但产生了数万元的医疗费用。刘女士在孩子出生后不久便为其投保了住院医疗险，遂向保险公司申请理赔。
保险公司审核后，发出了《拒赔通知书》。通知书的理由并未详细说明，仅笼统地表示“经审核，您本次申请的疾病不符合保险合同约定的保障责任范围，因此无法赔付”。
二、 争议焦点：“先天性巨结肠”为何被排除在保障之外？
通过与保险公司的沟通，我们梳理出其拒赔的核心观点：
保险公司的观点： 保险公司可能援引合同中的两项条款：“先天性畸形、变形或染色体异常”免责条款： 医疗险合同普遍将先天性疾病列为责任免除事项。“先天性巨结肠”作为一种先天性消化道畸形，保险公司认为其属于免责范围。“既往症”免责条款： 保险公司可能主张该疾病为出生时即已存在的“既往症”，且发生在投保之前，因此不属于保障范围。
三、 君审律所代理策略与法律分析
我们深入研究合同条款和法律法规，为刘女士提供了有力的抗辩理由：
挑战“先天性畸形”免责条款的适用性：强调“治疗”而非“疾病本身”： 我们主张，免责条款免除的是因“治疗先天性畸形本身”所产生的费用。但本案中，孩子因巨结肠导致了“肠梗阻”、“腹胀”等急性继发性病症，本次住院治疗的直接原因是这些危及生命的急性症状，而不仅仅是畸形本身。保险公司的保障范围应涵盖对疾病引发的急性、危重并发症的治疗。质疑条款的公平性与明确性： 我们质疑保险公司在销售时是否对“先天性畸形”这一免责条款的含义、范围及其对消费者的重大影响进行了足以引起注意的明确说明。如果未尽提示说明义务，该条款不产生效力。
驳斥“既往症”抗辩：时间节点论证： 医疗险的“既往症”通常指投保前已确诊或出现明显症状的疾病。本案中，孩子出生后即投保，投保时并未确诊该病，症状也是在投保后出现并确诊的。因此，从时间上看，不属于“既往症”。保障新生儿权益： 为新生儿投保医疗险是社会常态，如果保险公司将新生儿期发现的所有先天性疾病都定义为“既往症”而拒赔，那么新生儿医疗险的保障功能将形同虚设，这违背了合同的根本目的。
四、 诉讼过程与圆满结果
在福州市某区人民法院，君审律师陈述了以下核心观点：保险合同的目的在于补偿医疗费用损失。被保险人因急性病症住院手术，所产生的费用是必要且合理的。保险公司以疾病起源为“先天性”为由，拒绝赔付对其引发的危重急症的治疗费用，无异于拒绝履行合同核心义务，条款适用方式显失公平。
法院经审理采纳了我方意见，认为保险公司未能充分证明其已就免责条款尽到明确说明义务，且其拒赔行为过于机械，未能区分“疾病性质”与“疾病治疗”，判决保险公司支付医疗保险金3.3万元。
