“如实告知”是保险领域的基本原则，但也常常成为保险公司在出险后拒绝赔付的首选理由。实践中，保险公司常以“投保人未如实告知健康状况”为由解除合同并拒赔，无论未告知的内容与最终发生的保险事故是否有关联。近日，君审律所代理的一起河南省郑州市的保险合同纠纷案，客户虽因“未如实告知”被拒赔，但法院最终判决保险公司支付乳腺癌重疾保险金8万元。本案清晰地界定了“如实告知”义务的边界。
一、 案情回顾：乳腺癌确诊遭遇“秋后算账”
委托人Z女士（化名）于多年前为自己投保了一份重大疾病保险。近期，Z女士不幸被确诊患有乳腺癌。在进行手术治疗后，她向保险公司提交了理赔申请。
保险公司接到申请后，并未立即理赔，而是启动了详细的调查流程。他们调取了Z女士投保前的多年就医记录，发现其在投保前一年曾因“乳腺增生”就诊，并有相关的B超检查记录。然而，在投保时填写的健康告知问卷中，Z女士在“是否曾患有乳腺疾病”一项中勾选了“否”。
据此，保险公司出具了《拒赔通知书》，理由是：Z女士在投保时未如实告知其既往的“乳腺增生”病史，严重影响了公司的承保决定，故解除保险合同，不予赔付。
二、 争议焦点：未告知的事项是否足以影响承保？
本案的争议焦点并非Z女士是否未告知，而在于这种未告知的行为是否构成法律上足以导致保险公司解除合同的“重大过失”或“故意”。
保险公司的观点： 保险公司认为，健康告知问卷的每一个问题都具有重要性，Z女士未如实填写，无论其主观是否为故意，都违反了最大诚信原则，公司有权解除合同。
君审律所的观点： 我们承认Z女士在告知上存在疏漏。但我们认为，判断是否构成解除合同的条件，关键要看：未告知的内容是否属于“重要事实”？ 根据《保险法》第十六条，所谓“重要事实”，是指“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的事实。“乳腺增生”与“乳腺癌”的关联性： 乳腺增生是一种极其常见的生理性改变，与乳腺癌在病理上存在本质区别。绝大多数乳腺增生并不会癌变。在保险医学上，单纯的“乳腺增生”通常不被认为是需要加费或拒保的严重异常。保险公司的询问是否明确？ 健康告知问卷中“乳腺疾病”的表述过于宽泛，可能让普通消费者无法准确判断“乳腺增生”这种常见情况是否属于需要告知的“疾病”范畴。
三、 君审律所代理策略与法律分析
我们为Z女士制定了针对性的诉讼策略：
强调事实的非重要性： 我们向法庭提交了医学文献和专家意见，证明“乳腺增生”是一种良性病变，其与乳腺癌的发生并无明确的直接因果关系。因此，即便Z女士告知了此事，保险公司也极大概率会以标准体承保，而不会拒保或加费。Z女士的未告知行为并未对保险公司的承保决定产生“足以影响”的效果。
证明保险公司应承担调查责任： 保险公司在拥有Z女士医保卡号等信息的情况下，完全可以在投保后的犹豫期内进行必要的体检或资料核查。但其并未进行此类风险管控，而是在数年后的出险时才“秋后算账”，有悖诚信。
运用“两年不可抗辩条款”： 《保险法》第十六条第三款规定：“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”此条款的立法本意即是限制保险公司滥用合同解除权，保护长期持有保单的投保人利益。本案中，保险合同成立已远超两年，保险公司已丧失解除合同的权利。
主张因果关系断裂： 即便未告知，但Z女士此次罹患的乳腺癌是全新的独立疾病，并非由多年前的乳腺增生直接发展而来，两者无必然联系。
四、 诉讼过程与圆满结果
在郑州市某区人民法院的庭审中，君审律师围绕上述核心点进行了充分论证。法院经审理后认为，Z女士虽未告知乳腺增生史，但该病史并非导致本次乳腺癌发生的直接原因，且保险公司未能充分证明该事项足以影响其承保决定。加之合同成立已超过两年，保险公司无权解除合同。
最终，法院判决保险公司向Z女士支付重大疾病保险金8万元。
