医疗险作为补偿医疗费用损失的险种，理赔纠纷多集中于“医疗必需性”和“责任免除”条款的认定上。保险公司常以“不符合保险责任”、“非合理且必要的医疗费用”等模糊理由拒赔。近日，君审律所代理的一起盆腔肿瘤医疗险理赔案，在江苏省南京法院成功调解结案，为客户追回1万元理赔款。此案虽金额不大，但完美诠释了如何破解保险公司对条款的“解释权垄断”。
案件背景
2021年，南京的赵女士（化名）购买了一份住院费用补偿医疗保险。2022年，赵女士因“盆腔肿瘤”入院接受腹腔镜手术治疗。出院后，她向保险公司申请理赔住院医疗费用。
保险公司审核后，支付了大部分费用，但对其中一项约1万元的“特殊医疗器械使用费”（主要是腹腔镜手术中使用的“一次性吻合器”、“切割闭合器”等）拒绝赔付。拒赔理由是：该费用属于“除条款约定以外的其他费用”，且这些器械“非医疗必需”，属于“患者自行选择”的升级消费，因此不符合合同约定的保险责任范围。
争议焦点
本案的争议焦点在于：在腹腔镜手术中使用一次性高端吻合器/闭合器，是否属于“合理且必要的医疗费用”？
保险公司认为：传统的手术缝合方式也可以完成手术，且成本更低，使用高价的一次性器械不属于“必需”范畴。
赵女士和君审律所则认为：
- 医疗行为的专业性：采用何种手术方式和器械，应由主治医生根据病情、手术效果、患者恢复需求等专业因素决定，而非由保险公司事后判断。
- “必要”的判断标准：“必要”应指“医学上的必要”，而非“成本最低的必要”。使用一次性吻合器/闭合器能显著缩短手术时间，减少术中出血和感染风险，有利于患者术后恢复，其医学优越性是公认的。
- 条款解释：合同条款中的“合理且必要”是一个模糊概念，保险公司无权单方面将其解释为“最便宜的治疗方案”。
诉讼过程与策略
本案虽然标的额较小，但君审律所并未轻视。我们采取了以下策略：
- 固定关键证据：我们第一时间协助赵女士向医院调取了完整的病案，并重点获取了主治医生出具的《情况说明》，详细阐述了在该手术中使用上述一次性器械的医学必要性、优越性及对患者的好处。这份证据成为本案的“王牌”。
- 质疑条款的明确性：我们指出，保险合同并未明确列出所有不赔的器械名称，仅以“除条款约定以外的其他费用”等模糊表述拒赔，属于未尽到明确说明义务。根据《保险法》第十七条，该免责条款不产生效力。
- 强调合理性：我们主张，患者购买了医疗险，是为了在患病时获得当下通行的、优质的医疗服务，而非仅仅为了报销最基础、最原始的治疗手段。保险公司的拒赔逻辑，实质上是将本应由其承担的风险转嫁给了患者。
案件结果
在法院主持下，本案最终以调解方式结案。法官在查阅我方提交的医学证据后，倾向于支持我方观点。保险公司认识到败诉风险较大，同意一次性支付赵女士10000元理赔款，双方纠纷就此了结。
