在重大疾病保险理赔实践中，保险公司常以"未达到合同约定标准"为由拒绝赔付。睡眠呼吸暂停综合征作为一种常见的睡眠障碍疾病，其严重程度判定标准往往成为保险理赔的争议焦点。近期，君审律所代理的一起睡眠呼吸暂停重疾险拒赔案件在内蒙古某法院获得胜诉，法院判决保险公司支付保险金52.5万元。本案的胜诉不仅维护了投保人的合法权益，也为类似案件的处理提供了有益参考。
案件背景
2019年，王先生（化名）购买了一份重大疾病保险，保险合同中明确将"严重的睡眠呼吸暂停综合征"列入保障范围。2021年，王先生经医院多项睡眠监测检查，被确诊患有重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），其呼吸暂停低通气指数（AHI）达到35次/小时，夜间血氧饱和度最低降至78%。根据医嘱，王先生需要长期使用呼吸机治疗。
王先生向保险公司提出理赔申请后，保险公司却以"病情未达到合同约定标准"为由拒绝赔付。保险公司认为，虽然王先生的AHI指数符合标准，但其血氧饱和度指标未达到合同规定的"持续低于75%"的苛刻要求。王先生认为保险公司的拒赔理由不合理，遂委托君审律所提起诉讼。
争议焦点
本案的核心争议在于如何解释保险合同中对"严重的睡眠呼吸暂停综合征"的界定标准。
保险公司坚持严格按照合同文字解释，主张必须同时满足AHI指数≥30次/小时和夜间血氧饱和度持续低于75%两个条件。而君审律所则认为：
- 合同条款存在多重解释空间，应当采用对投保人有利的解释；
- 医学上诊断重度睡眠呼吸暂停的主要依据是AHI指数，血氧饱和度仅作为辅助参考指标；
- 保险公司设定的血氧饱和度标准过于严苛，不符合临床医学实践。
诉讼过程
君审律所律师在诉讼中提出以下关键观点：
一、合同条款存在歧义
根据《保险法》第三十条规定："采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。"
本案中，关于"严重"标准的认定存在多种解释：
- 临床医学通常采用AHI指数作为主要分级标准；
- 不同医疗机构对血氧饱和度的测量方法和标准存在差异；
- 保险合同未明确测量标准和方法，导致解释存在歧义。
二、保险公司未尽明确说明义务
《保险法》第十七条规定："订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。"
经调查发现，保险销售人员并未向王先生详细解释睡眠呼吸暂停的理赔标准，特别是血氧饱和度的具体测量要求和标准。
三、病情确实达到严重程度
王先生的AHI指数达到35次/小时，远超国际公认的重度标准（30次/小时），且已出现明显的临床症状，需要长期使用呼吸机治疗，完全符合重大疾病保险的保障目的。
法院判决
内蒙法院经审理后采纳了君审律所的观点，认为：
- 保险合同中对"严重的睡眠呼吸暂停综合征"的界定存在歧义，应当作出对被保险人有利的解释；
- 保险公司未能举证证明已就相关标准向投保人作出明确说明；
- 王先生的病情确实严重，已影响正常生活和工作，符合重大疾病保险的保障本质。
最终，法院判决保险公司向王先生支付保险金52.5万元。
