在重疾险理赔中，保险公司常以“不符合理赔条件”为由拒绝赔付。尤其是对于肿瘤类疾病，保险合同中往往有具体的定义和标准，若达不到相关标准，保险公司可能拒赔。近期，君审律所代理的一起左肾盂肿瘤重疾险拒赔案件在黑龙江省哈尔滨法院获得胜诉，法院判决保险公司支付保险金10万元。本文将通过此案，分析保险合同中“理赔条件”的认定及法律应对策略。
案件背景
2020年，李先生（化名）购买了一份重大疾病保险。2022年，他被诊断为左肾盂肿瘤，接受了手术治疗。随后，他向保险公司申请理赔。保险公司以李先生的肿瘤“未浸润至周围组织”为由，认为其情况不符合合同约定的“恶性肿瘤”理赔条件，拒绝赔付。李先生认为保险公司的解释过于苛刻，遂委托君审律所提起诉讼。
争议焦点
本案的争议焦点在于李先生的左肾盂肿瘤是否符合保险合同约定的“恶性肿瘤”理赔条件。
根据重大疾病保险合同的约定，恶性肿瘤通常需满足以下条件：一是经病理学检查明确诊断；二是肿瘤需浸润至周围组织或发生远处转移。然而，不同保险公司的合同条款可能存在差异，且对“浸润”等术语的定义可能模糊不清。
本案中，保险公司主张李先生的肿瘤未浸润至周围组织，因此不符合理赔条件。但君审律所律师经调查发现，保险合同中并未明确定义“浸润”的标准，且李先生的肿瘤经病理学检查明确诊断为恶性，符合一般医学上对恶性肿瘤的认定。
诉讼过程
君审律所律师在诉讼中提出以下核心观点：
- 合同条款存在歧义：保险合同中关于“恶性肿瘤”的定义未明确“浸润”的具体标准，导致解释存在争议。根据《保险法》第三十条规定，对合同条款有争议时，应作出有利于被保险人和受益人的解释。
- 医学认定与合同约定不符：李先生的肿瘤经病理学检查明确诊断为恶性，且具有潜在侵袭性，符合一般医学上对恶性肿瘤的认定。保险公司的拒赔理由过于苛刻，不符合合同目的。
- 保险公司未履行明确说明义务：保险公司在订立合同时，未对“恶性肿瘤”的认定标准进行明确说明，导致投保人可能无法理解条款的具体含义。
经审理，哈尔滨法院采纳了君审律所的观点，认为保险合同中“恶性肿瘤”的定义存在歧义，应作出有利于被保险人的解释。最终，法院判决保险公司向李先生支付保险金10万元。
