2019年，南京的周女士（化名）投保了一份保额为23万元的重疾险。2022年，周女士因持续腹胀、腹痛就诊，经检查不幸被确诊为“卵巢高级别浆液性癌”。经历手术和化疗后，周女士向保险公司申请理赔。
拒赔理由：
保险公司启动理赔调查，调取了周女士投保前（2017年）的体检报告和门诊记录。记录显示，其曾因“下腹不适”就诊，超声提示“盆腔少量积液”，医生诊断为“盆腔炎”，并开具了药物治疗。周女士在投保时，健康告知问及“是否曾患有盆腔炎、附件炎或其他妇科疾病”时，勾选了“否”。保险公司据此出具《拒赔通知书》，以“未如实告知既往盆腔炎病史”为由解除合同，拒绝赔付。
争议焦点：
本案的核心争议在于医学因果关系的认定：
事实关联性： 临床常见的“盆腔炎”与数年後发生的“卵巢高级别浆液性癌”之间，是否存在明确的、必然的医学因果关系？
重要性判断： 一次已治愈的普通盆腔炎病史，是否属于《保险法》第十六条规定的“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的重要事实？
告知义务的边界： 投保人对于数年前一次轻微且已治愈的炎症性疾病，是否负有必须告知的义务？其未告知的行为是否构成“故意”或“重大过失”？
君审律所办案过程：
深入医学研究，切断因果链： 这是我们策略的基石。我们深入研究妇科肿瘤学文献，并咨询了国内权威的妇科肿瘤专家。
获取关键专家意见： 专家出具的专业报告明确指出：“盆腔炎” 是指女性上生殖道的一组感染性疾病，通常由细菌感染引起，临床常见且易于治疗。“卵巢高级别浆液性癌” 是卵巢上皮性癌中最常见的一种，其发生发展与遗传基因突变（如BRCA基因）、排卵因素、环境因素等密切相关。目前并无确切的医学证据表明普通的细菌性盆腔炎是卵巢浆液性癌的主要致病因素。二者在病因、病理机制上完全不同。保险公司的关联性假设缺乏科学依据。
精准法律攻防：主张非重要事实： 强调周女士未告知的“盆腔炎”是一次普通的、已治愈的感染性疾病，对于保险公司承保一份重疾险的风险评估不构成重大影响。一个理性的保险核保员不会因投保人曾患过盆腔炎而拒保或加费。挑战因果关系： 坚决否认未告知事项与保险事故（罹患卵巢癌）之间的因果关系。这是否决保险公司合同解除权的关键。质疑明确说明义务： 即使该事项需要告知，保险公司也需证明其就“盆腔炎”等常见妇科炎症的告知范围及可能导致的严重后果，向周女士进行了明确说明。
提起诉讼： 代理周女士向南京市某区人民法院提起诉讼。
裁判结果（江苏省南京某法院）：
法院经审理，充分采纳了君审律师的代理意见：
法院认可专家意见，认为周女士投保前的盆腔炎与日后罹患的卵巢癌之间缺乏医学上的必然因果关系。
法院认为，该盆腔炎病史并非影响承保决定的重要事实，周女士未告知的行为不构成重大过失。
最终，法院判决保险公司向周女士支付重大疾病保险金23万元，并承担诉讼费用。
君审解析与建议：
区分疾病性质： 要严格区分“常见炎症性疾病”与“重大恶性疾病”。前者如盆腔炎、胃炎、上呼吸道感染等，通常与重疾无必然联系。
抓住“因果关系”核心： 在“未如实告知”纠纷中，保险公司的拒赔能否成立，关键在于“未告知的内容”是否重要，且是否与“发生的重疾”有直接关系。无因果关系，则拒赔理由难以站稳。
勿因小失大： 对于多年前的、轻微的、已治愈的常见病，投保人不必过度担忧其告知义务。保险公司的调查更多是一种例行程序，并非所有发现的记录都能成为有效拒赔理由。
专业支持至关重要： 保险公司提出的医学关联性看似专业，实则往往经不起推敲。寻求专业保险律师和医学专家的支持，是粉碎其拒赔借口的最有效途径。
