医学证据决定理赔成败
拒赔合理依据： 继发性误诊：若由先心病/结缔组织病引发，不符合“特发性”定义。 未达心功能标准：NYHA心功能Ⅰ-Ⅱ级（条款要求Ⅲ-Ⅳ级）。
必须赔付的金标准： 右心导管数据：静息mPAP≥25mmHg+肺血管阻力＞3 Wood单位。 心功能Ⅳ级证明：无法平卧、需持续吸氧+BNP＞500pg/ml。 司法保障：《健康保险管理办法》第22条要求“疾病定义符合医学标准”，拒赔将败诉。结论：继发性或轻症拒赔合理；符合特发性重疾标准后拒赔违法。
医学证据决定理赔成败
拒赔合理依据： 继发性误诊：若由先心病/结缔组织病引发，不符合“特发性”定义。 未达心功能标准：NYHA心功能Ⅰ-Ⅱ级（条款要求Ⅲ-Ⅳ级）。
必须赔付的金标准： 右心导管数据：静息mPAP≥25mmHg+肺血管阻力＞3 Wood单位。 心功能Ⅳ级证明：无法平卧、需持续吸氧+BNP＞500pg/ml。 司法保障：《健康保险管理办法》第22条要求“疾病定义符合医学标准”，拒赔将败诉。结论：继发性或轻症拒赔合理；符合特发性重疾标准后拒赔违法。
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