案件背景

黑龙江省某男性患者于2021年投保某重疾险，2023年因高温作业突发“热射病”导致深度昏迷，入住ICU并使用呼吸机72小时。申请理赔时，保险公司以“格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分未达5分以下”为由拒赔。患者家属委托君审律师事务所李鹏律师、夏越颖律师代理诉讼。

保险公司拒赔理由

1. 严格对照评分标准：保险合同规定“深度昏迷需GCS评分≤5分且持续使用呼吸机96小时以上”，患者评分为6分，呼吸机使用72小时。

2. 病因免责争议：保险公司称热射病属意外事故，应通过意外险而非重疾险理赔。

律师诉讼策略

1. 质疑评分标准的科学性：律师提交《重症医学诊疗规范》，指出GCS评分受主观因素影响较大，且热射病导致的昏迷常伴随多器官衰竭，保险公司条款机械套用评分标准显失公平。强调：患者昏迷期间出现肝肾功能衰竭，已构成生命危机。

2. 论证疾病归类合理性：律师指出，热射病虽由外部环境引发，但其导致的全身性损害符合重疾险“重大疾病”定义。保险公司将病因与险种割裂，属于不当拒赔。

法院判决

黑龙江省某法院审理认为：

1. 保险公司条款过度依赖单一指标，忽视患者实际病情严重性，相关条款无效。

2. 热射病引发的多器官衰竭及深度昏迷属于重疾险保障范围。最终判决赔付重疾险保险金10万元，并承担诉讼费用。

案例启示

1. 评分标准的局限性：保险公司需综合评估病情整体严重性，避免形式化拒赔。

2. 司法对生命风险的重视：法院从实际健康损害角度判断理赔资格。本案为职业病患者维权提供了重要判例，警示保险公司不得滥用技术性条款。