案件背景

河北省某女性患者于2019年投保某保险公司重疾险，2021年确诊乳腺癌并申请理赔。保险公司经调查发现，患者投保前体检报告曾提示“乳腺肿块”，但投保时未如实告知，遂以“未履行如实告知义务”为由拒赔。患者委托君审律师事务所李鹏律师、夏越颖律师代理诉讼。

保险公司拒赔理由

1. 未如实健康告知：投保时健康问卷明确询问“是否存在乳腺肿块或结节”，患者勾选“否”。

2. 影响承保决定：保险公司称，若已知乳腺肿块，可能提高保费或拒保。

律师诉讼策略

1. 论证告知义务的履行标准：律师指出，患者投保前乳腺肿块仅为体检报告中的描述，未确诊为疾病，且无医生建议进一步治疗。根据《保险法》第十六条，投保人仅需告知“已知或应知”的疾病，未确诊的异常不属于必须告知范围。提交证据：患者投保前无乳腺疾病就诊记录，且肿块未达保险条款中“需告知的疾病标准”。

2. 证明未告知内容与乳腺癌无直接因果关系：律师聘请医学专家出具意见，证明乳腺癌与乳腺肿块无必然关联，且患者此次确诊为恶性肿瘤，属于保险责任范围。

法院判决

河北省某法院审理认为：

1. 乳腺肿块未达到保险条款中需告知的“疾病”标准，患者无故意隐瞒。

2. 保险公司未能举证未告知事项对承保决定有重大影响。最终判决保险公司赔付重疾保险金5万元，并承担诉讼费用。

案例启示

1. 投保人告知义务的界限：未确诊的体检异常不属于必须告知内容。

2. 保险公司的举证责任：拒赔需证明未告知事项直接影响承保决定。此案为类似健康告知纠纷提供了重要参考，凸显律师在医学与法律交叉领域的专业价值。