医疗纠纷专栏 | 射频消融术后成植物人，院方赔偿90余万

　　基本案情

　　2021年5月19日，文某某因“反复胸闷伴呼吸困难2年余”入住A医院。2021年5月21日行射频消融术。术后文某某出现胸闷、畏寒、恶心、呕吐以及血氧饱和度下降、血压降低等，后突发意识不清。5月21日又行“心脏破裂修补术+体外循环辅助下开放心脏手术+自体血回输”。后文某某经持续治疗，仍处于植物人生存状态。

　　争议焦点：被告在对文某某的诊疗过程中是否存在过错，该过错与文某某的人身损害后果之间有无因果关系及原因力的大小。

　　司法鉴定意见

　　本案因原被告双方在司法鉴定意见书作出前达成调解协议结案，故未形成司法鉴定意见书。

　　法院调解书

　　1.被告赔偿原告各项损失合计人民币914018.32元（残疾赔偿金732564元，精神损害抚慰金50000元，住院伙食补助费、护理费、交通费合计28600元，出院后护理费219000元，以上各项共计1030164元，由被告承担60%责任即618098.4元；住院期间自费医疗费295919.92元，以上共计914018.32元）；

　　2.原、被告双方无其他争议，原告同意放弃其他诉讼请求。

　　本案由原告预交的受理费6470元（已减半收取），由原告承担。

　　案例分析

　　本案难点：

　　本案是一位心房颤动患者行射频消融术治疗后发生心脏破裂、心包填塞的严重并发症并导致患者处于植物人生存状态的案例。本案的难点在于如何认定被告对患者的手术操作存在失误、被告未密切观察患者病情变化、被告在患者出现手术并发症后的处置措施存在过错以及病历资料存在篡改等事实。

　　主要代理意见

　　01

　　被告手术操作不当，造成患者冠状静脉破裂出血、失血性休克、心脏压塞的严重后果。

　　02

　　对患者的病情变化未予以严密观察，未及时发现术后手术部位出血，未尽到合理注意义务。

　　⑴患者于2021年5月21日12:20左右结束射频消融术，被告没有安排在介入室留观，而是安排护工和家属从介入室送返病房，并且未提供心电监护。

　　⑵患者于2021年5月21日12:30左右被送返病房，直到12:50左右都没有医护人员到床前交接。当日的长期医嘱中有“一级护理、24小时心电监护”的医嘱，但这关键的二十分钟时间却没有上心电监护。直到患者病情变化，出现呕吐、意识模糊时才上了心电监护。

　　⑶患者于2021年5月21日13:40许被推送回介入室抢救，15:40左右送心脏大血管外科行开胸探查、止血术。但在这至关重要的两个小时内，却没有任何医嘱记录、心电监护记录及护理记录，明显的反映出被告术后对患者病情观察的缺失。

　　⑷正是因为被告对患者病情观察的缺失以及对病情、诊疗经过记录的缺失，从病历资料中无法明确患者是如何从“心包填塞”发展为出现“失血性休克”的，无法明确在2021年5月21日13:40许至15:40左右期间，被告是如何转运、救治患者的。

　　03

　　被告对患者的病情判断存疑。

　　被告诊断患者存在失血性休克，但在病程中仅提到“心包穿刺抽出400ml不凝固血液”，并且在被告出具的《关于患者文某某诊疗情况的二次回复》中提到“心脏破裂引起的失血不是患者休克的主要原因”、“考虑心脏出血量大，速度快”，说明被告对患者失血性休克的诊断缺乏依据且相关表述自相矛盾、自我否定。

　　04

　　对患者的病情变化处置不当。

　　⑴5月21日行开胸探查、止血术前，失血性休克的诊断依据不足。第一次心包穿刺抽出400ml不凝固血液后，没有立即考虑行开胸探查、止血术，而是继续观察半小时缺乏相应的依据。病历资料中无相关记录，使得在心脏压塞、失血性休克状态形成过程中及形成后，被告是否进行了心包穿刺引流血回输、是否进行了扩容补液无从确认，在患者重返介入室后、送入手术室行开胸止血术前是否进行了介入封堵术也无从确认。

　　⑵被告为原告施行射频消融术治疗，并聘请了B医院杨某某医生完成该手术。但是，在患者发生了危及生命的重大病情变化的情况下，被告并没有告知仍旧在介入室的杨某某医生该情况并要求其参与抢救过程。

　　⑶作为一家大型综合性三级甲等医院，被告在考虑到了术中、术后有可能发生诸多并发症的情况下，却没有制定针对心脏破裂等严重并发症的相应的处置预案。导致发生心脏破裂这一严重手术并发症后的抢救过程混乱、抢救措施不得当，甚至重返介入室之前、在病房中救治时，在患者实际上出现了心脏破裂且尚有自主心跳的情况下，医方作出了为患者行胸外心脏按压这一违反心脏按压禁忌症规定的治疗行为，最终产生灾难性的后果。这与被告应具备的诊疗水平要求严重不符。

　　05

　　多处病历资料记载的内容与事实、诊疗常规不符，涉嫌歪曲、隐瞒事实。

　　⑴第3页，长期医嘱第2页，2021年5月21日13:15--19:20，该时间段内患者刚刚接受了手术，且病情发生重大变化，但却并无术后医嘱，明显与事实和诊疗常规不相符。

　　⑵第21页，临时医嘱第4页，2021年5月21日13:40--16:47，患者刚刚接受了手术，且病情发生重大变化，但临时用药医嘱缺失，明显与事实和常理不相符。

　　⑶第65页，病程记录第4页，2021年5月21日15:40抢救记录中无麻醉科主任参与抢救的记载（也无其签名），与被告第二次情况回复中第7条所描述情况不符。

　　⑷第71页，术前讨论记录，2021年5月21日16:00有彭某某主任发言的记录，但事实是其并未参加该讨论，也未参与抢救。

　　⑸第73页，手术记录单，手术经过中有“入手术室大剂量血管活性药物维持血压50/23mmHg”的记载，但相应时间段医嘱单中并无上述药物治疗的医嘱。被告所指的是什么药物、药物来源均无从得知。

　　⑹第95页，麻醉记录单，记录麻醉起止和手术起止时间与事实不符，与院方第二次情况回复第7条、第103页15:25护理记录的记载也自相矛盾。

　　⑺第101页，2021年5月21日12:17护理记录记录的情况与事实不符。患者当时仍在介入室并未返回病房，病房护理所记载的生命体征数据系伪造。

　　⑻第102--103页护理记录，2021年5月21日13:40--15:25期间，即入手术室前、在介入室抢救期间，理应监测了生命体征，但相应时间段的护理记录中无生命体征数据，与实际情况完全不相符。

　　⑼第216页，住院病情评估表中阳性特征所记载的“胸闷、气逼3年，腹痛、呕吐2天”与入院记录及患者实际情况不符。涉嫌故意夸大病情评估等级。

　　⑽被告的病程记录和抢救记录中并未出现关于5月21日在病房中抢救过程中进行了胸外心脏按压的记录，但在被告出具的《关于患者文某某诊疗情况的回复》中提到“行心脏按压未违反抢救原则”。说明被告当时为患者进行了胸外心脏按压的诊治行为，但其抢救记录和病程记录中却对如此重要的抢救措施未予以记录，说明被告有意隐瞒重要的诊疗措施。

　　⑾被告失血性休克的诊断缺乏依据且相关表述自相矛盾、自我否定。提示其病程记录、抢救记录未如实反映实际病情变化情况和诊疗经过，涉嫌歪曲事实、隐瞒病情。

　　⑿患者缺血缺氧性脑病导致的脑组织损伤非常严重，目前属于植物人生存状态，提示在射频消融术后发生病情变化后，患者极有可能曾有长时间的心脏停搏。但是，病历资料中并没有关于患者心脏停搏的相关记录，被告涉嫌隐瞒重大病情变化。

　　办案感悟

　　本案办理的专业技术难度较高，病历资料的研究工作量较大，取证难度较大，最终本案以调解方式结案且调解协议对原告来说较为理想。代理律师在本案的代理工作中做到了以下几点：

　　1.反复、深入研究全部就诊资料，尤其是手术记录、病程记录、护理记录、院方回复意见等，寻找被告诊疗行为中的过错和案件的突破口；

　　2.与当事人反复、充分沟通就诊经过，明确案件事实；

　　3.在办案律师自身具备一定的临床医学专业知识和临床工作经验的基础上，与同样具备临床医学知识的当事人一起反复研究病历资料、院方回复意见等材料；

　　4.加强心血管内科相关专业临床知识的搜索、查证工作，就办案过程中遇到的疑难问题向相关科室临床专家进行咨询；

　　5.为实现委托人利益最大化，积极参与原被告双方的协商过程，最终实现调解结案，既获得了较为理想的赔偿，又大大节约了委托人的时间成本。