医疗纠纷专栏 | 静脉溶栓后死亡，医院是否存在过错？

　　基本案情

　　患者余某某于2021年4月29日因“突发左侧肢体麻木无力1小时”（摘自门诊病历）至被告门诊就诊，予以阿替普酶（爱通立）溶栓治疗。当日即入院治疗，入院后给予“降脂、抗血栓形成、降压、改善脑循环促醒、抑酸护胃、止血、降颅内压、补钾、抗感染、营养支持、补充白蛋白、利尿、雾化、平喘、镇痛、镇静、降压、止泻、调节肠道菌群”等治疗（摘自死亡记录）。后余某某于2021年5月11日死亡。

　　争议焦点：被告在对患者余某某的诊疗过程中是否存在过错及过错的大小。

　　//司法鉴定意见

　　1.医方诊疗过程存在过错。

　　2.该过错与患者的死亡结果间存在因果关系，医方应负对等责任。

　　//法院判决

　　1.被告赔偿原告各项损失合计人民币296870.82元；

　　2.被告承担案件受理费、鉴定费7880元。

　　//案例分析

　　本案难点：本案是一位疑似急性脑卒中患者行静脉溶栓治疗后发生脑干出血的严重并发症并最终死亡的案例。本案的难点在于如何认定被告所做出的诊断、选择的治疗方案以及患者病情恶化后的处置措施存在过错。

　　经验分享：

　　一、对被告的诊断提出质疑、驳斥

　　1.驳斥被告作出的“脑梗死”的诊断

　　仔细研究整份病历资料，发现患者多次颅脑CT、MRI等相关检查始终未明确指出其存在急性脑梗死，以及脑梗死的具体部位；病程记录中也未指出其脑梗死部位。

　　2.质疑、驳斥被告作出的“脑干出血”的诊断

　　患者两次颅脑CT平扫的结果分别为“伪影？请结合临床随诊必要时进一步检查”、“需考虑脑出血，建议病情稳定后磁共振检查”，均未给出明确的脑出血的诊断，而磁共振扫描颅脑（平扫）也完全未提示脑干出血灶的存在。

　　二、质疑被告所采取的静脉溶栓治疗的合理性

　　1.患者就诊时症状极其轻微，仅有左侧肢体的麻木感，并且被告为患者开始实施溶栓治疗时尚无颅脑CT等相关检查证明此时患者有无急性脑梗死或脑出血病灶，故被告为患者实施溶栓治疗是完全没有相应指征的。

　　2.被告为患者进行溶栓治疗时，尚不能排除短暂性脑缺血发作的可能，而短暂性脑缺血发作是有较大的自愈可能的。

　　3.在首次颅脑CT平扫及首次凝血五项结果出来之前，接诊医生就已经开始为患者进行溶栓治疗。在没有排除脑出血等出血性脑卒中并且明确患者的凝血功能之前就进行溶栓治疗，严重违反了脑梗死溶栓治疗的诊疗原则。

　　三、质疑被告所采取的抗凝治疗的合理性

　　1.被告对于患者肺栓塞的诊断完全是错误的，被告自己的最后诊断中也没有肺栓塞，所以与之对应的抗凝治疗也是错误的。

　　2.为患者进行抗凝治疗前，其多次凝血五项检查结果提示凝血功能异常，尤其是在开始进行抗凝治疗前，其凝血功能已经严重异常。

　　3.在考虑有患者脑干出血、凝血功能持续异常且越来越差的情况下，使用抗凝治疗违反诊疗常规、风险巨大，是加重患者病情、促进患者死亡的直接原因。

　　四、质疑被告病历资料的真实性

　　被告病历资料中对于患者主要症状的描述、家属拒绝诊疗的签字时间等重要信息存在自相矛盾、与事实不符的问题。

　　五、针对被告代理人庭审时发表的观点进行驳斥

　　虽然被告的辩解从逻辑上是解释得通的，但是其观点是建立在脑梗死的诊断成立的基础上的。然而被告脑梗死的诊断缺乏相应依据。案件的审理注重的是证据可以证明的法律事实，而不仅仅是逻辑和推理。

　　//办案感悟

　　办好医疗损害责任纠纷案件必须具备以下条件：

　　01

　　具备一定的法律专业知识；

　　02

　　具备一定的临床医学专业知识；

　　03

　　充分、深入研究全部就诊资料，寻找案件的突破口；

　　04

　　必要时向相关科室临床专家进行咨询，查找相关专业知识；

　　05

　　与当事人反复、及时沟通案件事实以及案件办理的情况。