【基本案情】

2007年6月24日，被保险人代某某由其父亲向中国太平洋人寿保险股份有限公司某支公司投保“小康之家·如意安康安全保险（A款）”及“附加小康之家·如意安康重大疾病保险（A款）”险种。保险期间自2007年6月25日零时起至2065年6月24日二十四时止，缴费方式：按年（20次缴清）。其中，“附加小康之家·如意安康重大疾病保险（A款）”每期保险费440元，投保份数10份，保险金额人民币100000元，保险责任：合同生效之日起90天后，若被保险人被确认初次患合同第十二条约定第一类重大疾病的，按保险金额给付重大疾病保险金。

2020年4月25日，被保险人代某某因病住院，后经医院治疗、诊断为：1.抗NMDA受体脑炎 2.症状性癫痫（继发性癫痫）等。

保险公司以被保险人代某某所患“抗NMDA受体脑炎”并非保险合同约定的“病毒或细菌侵袭而引发的脑炎”，“不在条款责任范围”为由而拒绝赔付保险金，原告因此提出诉讼。

【案件焦点】

    保险合同中关于“脑炎”概念的释义解释构成隐藏的免责条款。保险公司在订立合同时未尽到了提示说明义务，保险公司不应据此拒赔。

【代理观点】

本案中，保险公司不得以保险合同中对“脑炎”限制赔付范围的释义条款主张免赔。

首先，保险公司以被保险人诊断所患的“脑炎”系“抗NMDA受体脑炎”而非合同格式条款约定的“病毒或细菌侵袭而引发的脑炎”为由主张免赔，并不符合本案合同条款中就“免责事由”的约定。

其次，保险公司在保险合同中对“脑炎”的重疾释义限制解释为“病毒或细菌侵袭而引发的脑炎，并且需同时出现穿衣、吃饭、洗澡、入厕等三项以上生活不能自理达到三个月以上的情形，只有满足该情形的所有要件时，才可以给付保险金。上述合同约定即为在合同文本中非免责事由条款中隐藏了限制、减轻、免除保险责任的条款，属于《保险法》第十七条规定的典型“免责条款”。因此，该部分条款要能够产生免赔（免责）的拘束力，其必须要满足《保险法》第十七条、《保险法解释二》第九条、第十一条、第十三条关于免责条款生效要件的规定，否则，应认定属于“免除或限制格式条款提供方责任，排除投保人主要权利”的无效条款。

其三，保险合同的格式文本中对“脑炎”所作释义与专业释义不符，严重损害消费者合法权益。依据《保险法解释二》第十七条的规定“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可”，换句话说对专业属于的解释、解读不得损害投保人、被保险人的利益。

最后， 保险合同当事人就合同内容的解释发生争议之时，按照《保险法》第三十条的规定，条款有争议的应采取有利于投保人或者被保险人利于的解释，同时对于投保人或者被保险人的合理期待目的，应以投保人对于合同缔约目的的合理的期待为出发点对保险合同进行解释。

【代理结果】

   庭审审理后，经人民法院支持，保险公司自愿全额赔付保险金。

【案件拓展】

保险合同中在非“免责条款”部分，作出对权利义务的限制、减轻、免除的约定，应仍定属于“免责条款”，应适用《保险法》等关于格式合同中免责条款发生效力的条件要求予以审查。

保险合同的“疑议解释原则”应有利于被保险人。

《保险法解释二》第十七条的规定“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可”，换句话说对专业属于的解释、解读不得损害投保人、被保险人的利益。

《保险法》第三十条，保险合同当事人就合同内容的解释发生争议之时，应采取有利于投保人或者被保险人利于的解释。