周幸律师

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保险合同纠纷中,免责条款的提示和说明义务如何界定?

发布者:周幸律师|时间:2022年01月21日|分类:保险理赔 |1511人看过


案例:

2020年至2021年期间,张某为投保人,为其女儿购买某保险公司的百万医疗保险。

2020年12张某女儿因心脏房间隔缺损到儿童中心医院入院治疗,产生医疗费共计5万余元,经医保报销后自付3万余元。后张某根据百万医疗保险条款约定,向该保险公司主张支付保险金赔偿,但该保险公司拒赔。

案例判决及评析:

案件处理过程中,保险公司明确拒绝赔偿,理由是张某女儿所患疾病属于免责条款内容,且保险公司提供承保后的回访录音拟证明已尽到提示和明确说明义务。

然而,在经过一审、二审庭审质证、辩论、判决,法院最终支持了张某女儿的诉讼请求,保险公司也在判决生效后全额支付张某女儿的保险金。

根据法院一审、二审判决,张某投保的百万医疗保险条款中明确了责任免除的事项“被保险人的遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常……”;本案张某女儿所患疾病,确属于免责条款明确的内容。保险公司辩称保险人已经针对涉案保险合同的保险责任和责任免除条款尽到提示和说明义务,从相关法律规定可知,保险公司这一抗辩理由,举证责任应归属于其自身。本案中,保险公司除了对合同免责条款进行黑体字加粗外,保险公司还应当举证证明对于免责条款的内容以书面或口头形式向投保人做出明确说明。保险公司虽举证工作人员电话回访录音的证据,但工作人员并没有就免责条款的具体内容和事项对投保人进行充分说明,因此,保险公司的抗辩理由不成立,保险合同正文中的免责条款对于张某女儿不发生法律效力。

案涉法律条款:

《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说:未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力” 

《最高人民法院关于适用(中华人民共和国民事诉讼法》的解释》第九十条规定:“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实,应当提供证据加以证明,但法律另有规定的除外。在作出判决前,当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的,由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”。

《最高人民法院关于适用(中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条第一款的规定:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”


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