案情简介
2017年8月16日，被告吴某驾驶重型货车与原告金某发生碰撞，造成原告受伤的交通事故。交警认定被告吴某承担事故全部责任。原告受伤后住院治疗，产生医疗费15100.68元。另查，被告吴某驾驶的肇事车辆在被告某保险公司投保了交强险和商业第三者责任险，本次事故发生在保险期内。原告就赔偿事宜起诉至法院，要求两名被告赔偿其合理的经济损失。
本案在庭审时，被告某保险公司辩称，保险合同约定了按照基本医疗保险标准核定医疗费用，被保险人超出基本医疗保险范围的医疗支出不予赔付，故应当扣除15％的非医保类用药。
本案经人民法院审理后认为，关于被告某保险公司提出的应扣除15%的非医保用药的答辩意见，本院认为，被告该项主张并未提供相应的证据予以证明，应承担举证不能的法律后果，故对被告该项答辩意见因缺乏事实依据不予采信。
焦点：非医保用药费用是否应当由保险公司在机动车商业三者险下予以赔偿的问题。
法律分析
一、关于涉案保险条款定性问题
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第1款规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”，该条规定并未区分医保和非医保用药，所确定的医疗费用的赔偿原则是必要性和合理性，而非基本医疗保险标准。保险公司拟定格式条款时明知相关法律法规并未限制非医保用药的赔偿，却仍然如此规定，应当认定为免除保险人责任条款。
根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定可知，保险合同中免责条款的生效要件是，保险人必须同时向投保人履行提示义务和明确说明义务，否则免责条款不生效。具体到本案，某保险公司并未在庭审中举证证实其就涉案医保标准条款向投保人履行了提示和明确说明义务，因此，该免责条款不产生法律效力，某保险公司应当对所有的医疗费承担理赔责任。
二、关于“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”的理解
对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。基本医疗保险制度具有社会福利性质，只负责保障公民最低水平的医疗需求，所以保险费收费低廉。因此，国家设定了基本医疗保险药品目录，对用药范围进行了一定的限制，一些昂贵药、进口药因此不属于医保报销范围。但商业保险不同，其并不具有公益性质，所以相对而言，商业保险的保险费远高于国家基本医疗保险的保险费。如果保险公司按照商业性质收取保险费，却只按照国家基本医疗保险范围进行理赔，明显减轻了其理赔责任。另由于治疗过程完全由医疗机构决定，所以在抢救事故受害人过程中到底是用医保药还是非医保药，最终决定权在于医生，而非伤者或被保险人所能控制。且在实践中，医保用药目录更新速度较慢，而有些在抢救和治疗过程中必须用到的药品或者是特效药品并不属于医保用药，甚至由于药品研制的发展，会出现疗效相同但价格更便宜的非医保用药，或者是医保药品疗效一般且消耗量大而非医保用药疗效好价格稍高但却用量小的药品，医保将之纳入目录经常也存在一定的滞后性。所以保险公司对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出不予赔付其行为不具有合理性。
三、保险人的举证责任
保险人应当就涉案医保标准条款适用承担的举证责任包括两个方面：第一，保险人首先应对其已经就涉案医保标准条款向投保人履行了提示和明确说明义务承担相应的举证责任。第二，对保险人主张被保险人支出的费用已超过基本医疗保险同类医疗费用标准承担相应的举证责任。
