律师观点分析

湖南省益阳市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2023）湘09民终74号

上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司，住所地：常德市武陵区。

负责人：李红兵，该公司经理。

委托诉讼代理人：谭艳，湖南义剑（安化）律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：方怡军，男，1949年10月11日出生，汉族，安化县人，住安化县。

委托诉讼代理人：刘助新，安化县湘晖法律服务所法律工作者。

被上诉人（原审被告）：李建平，男，1973年5月2日出生，汉族，桃源县人，住常德市。

委托诉讼代理人：李林丰，湖南江之浩律师事务所律师。

上诉人中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司（以下简称中国人民保险公司）因与被上诉人方怡军、李建平机动车交通事故责任纠纷一案，不服湖南省安化县人民法院作出（2022）湘0923民初2818号民事判决，向本院提出上诉。本院于2023年1月6日立案后，依法组成合议庭通过阅卷和询问当事人进行了审理。上诉人中国人民保险公司之委托诉讼代理人谭艳、被上诉人方怡军之委托诉讼代理人刘助新到庭参加诉讼，被上诉人李建平经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

中国人民保险公司上诉请求：1、撤销一审民事判决，将本案依法改判。2、上诉费由方怡军、李建平承担。事实与理由：

一、一审法院未对医药费进行非医保的核减，系认定事实和适用法律错误。对于本案方怡军的医疗费保险赔偿，中国人民保险公司仅按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额，并有权按照当地国家基本医疗保险规定的标准及药品目录进行核定，对于不符合标准的治疗及药品目录以外的用药，中国人民保险公司不承担保险赔付责任。因此，中国人民保险公司有权核减非医保用药，并且在一审中提出了核减非医保用药，故一审法院认定事实和适用法律错误，应当支持中国人民保险公司核减非医保的请求，按20%的比例核减计算，应减少赔偿款7628元。二、鉴定费2300元不属于直接损失，也不属于保险赔偿范围，不应当由中国人民保险公司承担。三、一审认定的后期治疗费过高，且方怡军年龄较大，不一定会取出，如果取出，可以待实际发生后再起诉。四、一审认定的精神抚慰金过高。在本案中，方怡军本身属于无证驾驶，不应当驾驶机动车上路行驶，对于事故的发生，其本身存在一定的责任，还认定20000元的精神抚慰金实属不当。

方怡军辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回中国人民保险公司的上诉请求，维持原判。

李建平未答辩。

方怡军向一审法院起诉请求：判令李建平、中国人民保险公司共同赔偿方怡军经济损失205365.87元，其中中国人民保险公司在保险限额内承担赔偿责任，不足部分由李建平赔偿。

一审法院认定事实：2022年5月31日7时35分许，李建平驾驶湘Ｊ6××**重型货车从益阳市方向往安化县马路镇方向行驶，行驶至东坪镇城西社区路段撞到前方同车道内由方怡军驾驶的搭乘曾某梅的湘ＨＤ××**普通二轮摩托车，造成方怡军、曾某梅受伤，车辆受损的交通事故。2022年6月1日，安化县交通警察大队适用简易程序作出责任认定：李建平违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十三条之规定，负此次事故的全部责任，方怡军违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十七条、第十九条之规定，但与事故成因无因果关系，在此次事故中无责任。曾晚梅在此次事故中无责任。

方怡军受伤后在安化县人民医院住院治疗，于2022年8月29日出院，共住院治疗90天，诊断为：1、腰椎骨折L2；2、腰椎骨折L3；3、创伤性肛门裂伤（肛门皮肤黏膜裂伤）。2022年9月13日，经益阳市萸江司法所鉴定，被鉴定人方怡军腰2、3椎体压缩性骨折经内固定术后，其损伤构成九级伤残。估计后续治疗费用为17000元。其休息（误工）期限为180天，护理期限为150天，给付营养期限为120天。

李建平驾驶的湘Ｊ6××**重型货车在中国人民保险公司处投保交强险及保险限额为100万元的商业三者险，保险期限自2021年11月21日零时起至2022年11月20日24时止，本次交通事故发生在保险期限内。

李建平具备经营性道路货物运输驾驶员资格。李建平为方怡军垫付医疗费15000元，中国人民保险公司为方怡军垫付18000元医疗费。

方怡军的经济损失确定如下：

1、医疗费用赔偿项下70140.27元，包括：

1、医药费38140.27元（依发票）；

2、营养费6000元（120天×50元/天）；

3、住院伙食补助费9000元（90天×100元/天）；

4、后续治疗费17000元（依鉴定）。

2、伤残赔偿项下经济损失112470.6元，包括：

1、残疾赔偿金71785.6元（方怡军的伤构成九级伤残，至定残之日，方怡军年满72周岁，全年城镇居民可支配收入44866元×8年×20%）；

2、护理费20685元（因方怡军未提交有效证据证明护理人员收入状况，按城镇私营服务业标准计算，50333元÷365天×150天）；

3、精神抚慰金20000元（酌情认定）。

三、鉴定费2300元（依发票）。

以上经济损失共计184910.87元。

一审法院认为，公民的健康权受法律保护，李建平驾驶车辆将方怡军撞伤，在此次事故中负全部责任，应赔偿方怡军的全部经济损失，安化县交通警察大队作出的事故认定书合法有效，可以作为李建平承担此次事故责任的依据。李建平、中国人民保险公司提出方怡军无证驾驶证应承担部分责任的意见，道路交通事故认定书已明确其违法行为与事故成因无因果关系，故对此意见不予采纳。李建平驾驶的湘Ｊ6××**重型货车在中国人民保险公司处投保了交强险及限额为100万元的商业三者险，方怡军的经济损失应先在交强险限额内赔偿，其余部分在商业三者险限额内赔偿。

方怡军诉求的误工费损失，因其已年满73周岁，且未提交充分有效的证据证实存在误工损失，不予支持。方怡军诉求的租床费损失，于法无据，不予支持。

关于中国人民保险公司提出的扣除15%非医保用药费用及不承担鉴定费的主张，因没有提供相关证据证实，不予支持。

关于方怡军经济损失184910.87元的赔偿问题，因本次交通事故另造成了案外人曾某梅的受伤，对中国人民保险公司在交强险项下应赔偿的金额，应当按比例受偿，现曾某梅尚未起诉，中国人民保险公司已在交强险医疗费项下为方怡军垫付18000元医疗费，予以确认。故方怡军的经济损失先由中国人民保险公司在交强险限额内赔偿130470.6元（医疗费项下18000元+伤残赔偿项下112470.6元），其余经济损失54440.27元由中国人民保险公司在商业三者险限额内赔偿，因李建平已垫付费用15000元，为减少诉累，由中国人民保险公司在赔偿方怡军经济损失中直接扣减返还给李建平，故中国人民保险公司应赔偿方怡军经济损失151910.87元（方怡军经济损失184910.87元-李建平垫付的15000元-中国人民保险公司垫付的18000元），返还李建平15000元。

据此，依照《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条、第一千一百九十二条、第一千二百零八条、第一千二百一十三条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害适用法律若干问题的解释》第十三条、第十九条、《最高人民法院关于审理人身损害适用法律若干问题的解释》第六条、第八条、第十条、第十一条、第十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，判决：一、中国人民保险公司于判决生效之日起十日内赔偿方怡军经济损失151910.87元（指定汇款账户：户名：方怡军，账号：×××31，开户行：中国农业银行安化县支行）；二、中国人民保险公司于判决生效之日起十日内返还李建平15000元；三、驳回方怡军的其他诉讼请求。案件受理费减半收取663元，由方怡军负担173元，李建平负担490元。

二审中，当事人未提供新证据。

二审查明的事实与一审查明的事实一致。

本院认为，本案当事人争执的焦点为：1、本案应否核减方怡军的非医保用药费用7628元；2、本案鉴定费2300元应否由中国人民保险公司承担；3、一审认定方怡军的精神抚慰金和后期治疗费是否过高。

一、关于本案应否核减方怡军的非医保用药费用7628元的问题

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条规定：保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”不能理解为“超过基本医疗保险用药范围”。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。本案中国人民保险公司未能举证证明非医保费用的数额、相对应的用药明细及其在医保中的合理替代品以及计价金额，且超出基本医疗保险标准目录用药产生的医疗费，中国人民保险公司也不能提供证据证明超出目录的用药与事故造成的损害没有关联。另，在商业保险合同关系中，保险人已根据保险限额的约定确定了承担赔偿范围的上限，欲再通过限定伤者用药范围来减轻其责任显然有失公平。如果医疗机构因此在治疗中确需要用超出医保范围内的药品而不用，明显不利于伤者的治疗，违反以人为本、救死扶伤的理念，不利于伤者的健康权益，亦不利于交通事故纠纷的及时化解。中国人民保险公司上诉提出本案应核减方怡军的非医保用药费用7628元的上诉理由不能成立，本院不予以支持。

二、关于本案鉴定费2300元应否由中国人民保险公司承担的问题

《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”本案中，伤残等级是否构成、护理期限、营养期限是查明方怡军因交通事故遭受损失大小的关键事实，鉴定费用2300元虽由方怡军垫付，但最终应由中国人民保险公司承担。一审判决由中国人民保险公司承担鉴定费正确。

三、一审认定方怡军的精神抚慰金和后期治疗费是否过高的问题

《湖南省道路交通事故损害赔偿项目计算标准（2022年修订）》规定：精神损害的计算标准根据侵权人的过错程度、伤残程度等级或者死亡后果、侵权人承担责任的经济能力、受理诉讼法院所在地的平均生活水平等因素酌定。一般不超过100000元。本案方怡军的伤经鉴定已构成九级伤残，一审法院根据当地生活水平、侵权人的过错等因素认定案涉精神抚慰金20000元并无不当。

另，根据益阳市萸江司法所鉴定意见，被鉴定人方怡军腰2、3椎体压缩性骨折经内固定术后，估计后续治疗费用为17000元。一审法院据此认定方怡军后续治疗费用为17000元并无不当。

综上所述，上诉人中国人民保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十七条、第一百七十七条第一款第（一）项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费663元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司常德市分公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　徐光辉

审 判 员　陈运泉

审 判 员　昌　丹

二〇二三年二月十日

法官助理　孟　雨

书 记 员　徐　婷