1 案情简介
汪某因右膝关节疼痛6年以上，近半年来疼痛加重，于3月11日入住某医院骨科，3月19日医院在腰麻下对汪某进行右膝关节置换等手术，3月20日凌晨2:48分汪某出现呼之不应，昏迷等状态，后抢救无效于4:30分宣布死亡。
汪某死亡后，其家属委托我代理本起医疗损害责任纠纷案件。由于死者汪某病情凶猛，手术次日即发生死亡，为了固定证据，我们向医院提出了病历封存。同时，为了明确死亡原因，为之后的医疗过错鉴定打好基础，我们提起了死亡原因鉴定，其鉴定结论为：汪某属于右膝人工关节置换术后，因脂肪栓塞引起急性呼吸循环系统衰竭死亡。
在拿到死亡原因鉴定书后，结合病历，我对医院的医疗行为提出如下法律意见：
关于某院在诊治汪某过程中存在医疗过错的
相关意见
死者汪某在入住某医院前，因膝关节疼痛伴肿胀，接受了多年的膝关节保守治疗，其治疗情况均趋于稳定良好。在入住某医院骨科后，汪某2022年3月15日膝关节MRL报告也显示：1.右膝关节退行性骨关节病；2.右膝内外侧半月板前后角2度损伤；3.右膝关节髌上囊及关节腔少量积液，结合患者年龄的增高，MRL报告情况并不能得出其膝关节病情出现严重恶化，更不能说明汪某的关节病情已经达到要采取关节全置换手术的程度。且针对膝关节炎的治疗，应当先考虑修复性的手术治疗，如关节镜手术等，在修复性手术无效的情况下再采取重建性手术，如膝关节置换手术，而根据汪某多年的保守治疗情况及患者本身存在高龄、高血压、脑梗史等基础病情，结合入院后的膝关节MRL报告，我们认为某医院在决定一并实施右全部膝关节置换手术、股骨远端及胫骨近端截骨术、关节滑膜切除术、膝关节松懈术、髌骨成形术、股四头肌成形术等多项高级别高风险的大型手术时，存在手术指针把握不当的问题。在决定择期手术后，某医院在2022年3月12日对汪某胸部（肺纵膈）进行CT平扫，报告显示患者1.左肺上叶尖后段结节及条索影，考虑慢性炎症后改变，较前2021-9-12片稍吸收；2.右肺上叶后段纤维钙化灶，右肺上叶后段钙化灶；3.主动脉弓及左、右冠状动脉管壁钙化等多项症状，且2022年3月13日双侧下肢血管彩超显示双下肢动脉粥样斑块，同日的心脏彩超显示主动脉钙化伴轻度反流，某医院在做了上述检查，发现汪某多处身体部位存在问题后，未针对上述症状采取任何介入干预措施，如抗凌等，也未请相关科室会诊协助治疗，而是主观经验判断肺部的结节及条索影是慢性炎症改变，其他部位的症状对手术的影响也不大，在存在重大风险的情况下开展多项手术，导致汪某术后次日凌晨即昏迷，出现肺栓塞最终死亡。三、某医院存在麻醉、手术操作不当，导致术后出现肺栓塞引起呼吸循环系统衰竭死亡，其死亡结果的发生与某医院的医疗行为存在直接的因果关系。某医院在2022年3月19日开展膝关节等多项手术，在术后次日凌晨汪某即出现昏迷、呼吸心脏骤停的症状，经尸体解剖明确死因是肺栓塞引起呼吸循环衰竭死亡，从汪某整个病情的发展过程来看，术前汪某不存在肺栓塞等急性病情，术后立马就出现肺栓塞，因此可以认定是某医院在手术麻醉过程中存在操作不谨慎，致使手术创伤部位的脂肪栓子进入血流阻塞肺内毛细血管，最终导致呼吸循环系统衰竭死亡。四、某医院护理不到位，且未充分意识到病情的严重性，对病情的加重缺少严密的观察和监测，错过了救治的最佳时机，导致患者汪某肺栓塞呼吸衰竭死亡。根据死者近亲属王波封存复印的病历来看，从汪某3月11日入院到3月19日11:15分手术结束，某医院的护理记录缺失，因此无法得出患者术前的护理情况及术前身体各项指标情况，护理行为作为医疗行为的构成部分，出现这么大段缺失，说明该院的护理存在重大问题。其次，根据病历中抢救记录的显示，护士是在2022年3月20日凌晨2点48分发现患者深昏迷，而该院的护理记录从2022年3月19日20:00到20日2:00缺失，根据陪护家属的陈述，从19日19:00到患者出现昏迷的前夕，护士就没有来过病房观察患者，这点从护理记录单上患者病情观察及措施是空白，而此前此后却有记录可以得到印证。同时，肺栓塞作为危急重疾病，及早发现病情的变化，及早采取措施介入治疗，能够更大几率挽救病人生命，而某医院的护士在患者汪某病情变化最关键时刻，从氧饱和度从98急剧下降到68，从血压110降到88的过程中，没有采取任何措施，致使汪某错过了最佳抢救时机，最终死亡具有过错。五、某医院未对患者履行告知义务，侵害患者知情权及选择权。根据《民法典》第一千二百一十九条，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意及《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十八条的规定，本案中医院选择的是择期手术，患者并未出现生命垂危需要抢救的情形，即在这种情况下除非是患者出现昏迷等情形不能告知或者患者罹患重大疾病，自身心理承受能力差不宜告知外，凡采取手术，医院需向患者本人具体说明医疗风险等事项，并经患者本人明确同意。而某医院在麻醉同意书上让患者本人签字，却在采取右膝关节人工全置换手术前，没有向患者本人具体告知手术风险和替代措施等事项，且无论是医患沟通记录单还是手术同意书都没有经过患者本人明确同意，因此，某医院未履行告知义务，违反法律规定。同时，汪某的右膝关节炎除了采取膝关节置换手术治疗外，还有多种替代治疗方案，如关节腔内注射玻璃酸钠、口服药物、关节镜下滑膜清理术等，而某医院的医患沟通记录单中对于汪某的右膝关节炎提出的替代治疗方案只有简单的“止痛等对症支持治疗”，并未详细列举替代治疗方案，致使患者在知晓不全面的情况下选择高风险的置换手术，这也与《中华人民共和国民法典》第1219条提出的医务人员实施手术的，应当向患者具体说明医疗风险、替代治疗方案等情况相违背，医院如此简单不全面的告知替代治疗方案也是对患者知情选择权的侵犯。六、某医院违反《医疗质量安全核心制度》之会诊制度，导致患者未得到及时有效的抢救，最终死亡依法应当承担赔偿责任。根据病历中的抢救记录和医生临时医嘱来看，某医院骨科是在2022年3月20 日3点15分请心内、呼吸及神经内科急会诊，而呼吸及危重症医生站在3:50会诊到位，根据《医疗质量安全核心制度》的规定，急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，而被邀请科室呼吸及危重症到诊时间却是在请求发出后的45分钟，严重违反会诊制度，造成申请科室骨科无法及时明确呼吸心跳骤停原因，最终延误抢救造成死亡。并且,神内科和心内科的医生还没有在会诊记录单上记载会诊的具体时间，到底是什么时候会诊？是否是在10分钟以内？这些违反《医疗质量安全核心制度》的行为充分说明该院在诊治上未尽到高度谨慎注意义务，更体现了该院在病历记载和医疗管理制度上的重大缺漏 。某医院在手术操作填写表上，在2022年3月17日的临时医嘱上，在手术同意书均是写的在2022年3月19月开展右全部膝关节置换，但在出院病情证明书、死亡记录，术后首次病程记录，手术记录上却又书写开展右人工膝关节表面置换，前后手术名字不一致，二者到底是不同的手术，还是同一手术的不同称呼，这既在病历中无法体现，医院也从没告知患者二者的关系，因此，既体现了该院病历记载的不规范，也体现了该院履行告知义务的欠缺。并且，该医院的入院记录上没有患方的确认签字，也体现了病历记录不规范。综上，某医院在诊治汪某的过程中存在手术指针把握不当，手术评估不充分，手术准备不足，护理不到位，抢救不及时，未履行告知义务，病历书写不规范等多项问题，最终导致患者汪某术后出现肺栓塞引起呼吸循环系统衰竭死亡，依法应当承担全部的赔偿责任。司法鉴定申请书
某机构：
受理的某某与某医院医疗损害责任纠纷一案。现某某申请委托鉴定机构对某医院在诊疗汪某的过程中，某医院诊疗行为有无过错；诊疗行为与损害结果之间是否存在因果关系及原因力大小；某医院是否尽到了说明义务、是否取得患者明确同意的义务进行鉴定。
最终，我们的大部分意见被司法鉴定机构采纳。
经司法鉴定机构认定，某医院对汪某的诊疗行为存在过错，过错与汪某死亡的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为次要原因。
医院存在替代治疗方案简单不全面、手术并发症告知内容简单、病历记录不规范的过错。
1、患者在对替代方案知晓不全面、并发症风险了解不清楚的情况下选择了关节置换术，承担了较大的风险、较高的费用，且最终由于手术并发症死亡。
2、病历记录中多处瑕疵体现了医方在治疗过程中不严谨不规范的态度。医院作为某等级教学医院，未完全尽到与该等级医院相应的诊疗注意义务。
同时也应考虑到，关节置换术后出现脂肪栓塞其实并不少见，脂肪栓塞严重时引起脂肪栓塞综合症、肺梗死是骨科手术最严重的并发症之一，而脂肪栓塞很难依靠经验、检查和手术操作有效避免，医方在手术操作和后的抢救环节符合临床规范。