律师观点分析
胸腔镜切肿物命丧黄泉 被告方担同责家属获赔
患者，男，68岁，2020年7月23日因“发现纵隔肿物6天”就诊于被告医院。入院诊断：纵隔肿物。术前化验血常规无异常，其他常规检查也无明显异常。2020年7月30日在全麻下行“胸腔镜纵隔肿物切除术”。9：16手术开始，约9：36损伤左侧锁骨下动脉，出血达2600mL，患者休克，血压最低降至30/20mmHg，10：20输血浆170ml，10：35输压积红2U，13:10手术结束。手术将近4小时，带呼吸机转入ICU。患者术后始终没有清醒，左侧挠动脉无波动，术后查血白细胞14.36×109/L,HGB：78g/L,红细胞2.5×1012/L,PLT:162×109/L，总蛋白28.2g/L。白蛋白19.0g/L。17：15输压积红2U，22：10输血浆200ml，术后约5小时患者双侧瞳孔不等大，对光反射消失。术后9小时，血压降至60/40mmHg，自主呼吸停止，综合内科会诊建议监测血常规，输血、补液、止血积极抢救，8月5日请其他院神经内科专家会诊考虑中枢神经损伤（缺血性），后患者又出现中枢性高热，在呼吸机、升压药维持下，8月11日患者死亡。
本代理律师在查明详细查阅病历、案情及其他相关资料后，提出如下意见：
1、术前准备不充分，术前讨论流于形式，没有实质性内容，没有明确的手术方案和应急预案，导致手术盲目进行、术中大出血、慌乱应对，存在过错。
依据《十八项核心制度》中术前讨论制度的规定，手术前科室应组织术前讨论，对拟施的手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行充分的讨论。讨论的内容至少包括：术前诊断及依据、手术指征、有无手术禁忌、术前准备情况、手术方案、术中术后可能出现的意外及防范措施、麻醉方式等。而患者陈二小病历中，院方的术前讨论除经治医生汇报病历外，从主治医师到三位主任医师，只有一位发表意见“患者肿物较大，必要时行开胸手术”其余意见全部雷同：“患者纵隔肿物，有手术指征，完善相关检查未见明显手术禁忌，定于明日行手术治疗，患者及家属同意行手术治疗。”小X为：“1、行纵隔肿物切除术；2、手术难度及风险高”。既然科内明确知道手术难度大，风险高，那么更应该做好充分的准备及应对方案。CT报告肿瘤的位置靠近升主动脉，应就患者纵隔占位的解剖特殊性和避免血管损伤的操作要领进行有针对性的讨论，如何做到预防术中可能对大血管损伤并制定如果损伤大血管采取什么紧急措施，并形成文字记录。如果术前讨论中能够想到手术可能损伤锁骨下动脉，可能会出多少血，那么术中就不至于慌乱应对，导致患者长时间休克。
另外，手术记录中的手术名称由“纵隔肿物切除术”变为“复杂纵隔肿物切除术+锁骨下动脉成形术”也说明术前准备明显不足。
2、术者解剖不熟悉、操作不细致，手术开始即损伤左锁骨下动脉造成大出血、低血容量休克。之后输血不及时、输血量不足，延误病情导致患者脑缺血损伤、脑疝形成，存在过错。
从麻醉记录看出，患者8：30进入手术室，血压150/90mmHg，8：40麻醉开始，9：16手术开始，9：30血压突然降至80/50mmHg，9：36分血压降至30/20mmHg以下，说明手术一开始，就损伤了左锁骨下动脉，引起大出血、失血性休克。虽然术前临时备压积红2U，血浆200ml。但因为准备不充分，紧急输血时没有输血器，所以出血后一个小时才开始输血（详见麻醉记录单“10：20-10：35输血浆200ml，10：35-11：10输红细胞2U”）。另外，结合麻醉记录单和输血记录单，术中累计输血只有2U红细胞、170ml血浆。并非手术记录中记载的术中输“压积红1200ml，血浆560ml。从血压下降到11：15完成夹闭锁骨下动脉，出血将近2小时，手术记录出血量2600ml,实际出血量可能远不止这些，因为左锁骨下动脉发自主动脉弓，是颈根部的一大动脉干，管腔很粗、压力很大，可以想象当时的出血是非常凶猛的。
《外科学》第五章【外科休克】一节 关于失血性休克描述：“通常在迅速失血超过全身总血量的20%时，即发生休克”。患者体重55kg,按照7-8%计算，血液总量约4000ml左右，急性失血2600ml，占总血量65%，必然导致失血性休克、全身灌注不足，肺、肾、脑、心、胃肠道、肝脏等内脏器官继发性损害，且互为因果，形成恶性循环，加速细胞损伤及多脏器功能不全的发生。其中，脑灌注压和血流量下降将导致脑缺氧，脑缺氧超过8分钟就会造成不可逆损伤，缺氧、CO2潴留和酸中毒会引起脑细胞肿胀、血管通透性增高而导致脑水肿和颅内压增高，严重者可发生脑疝。
另外，大量快速失血的情况下，院方输血不及时，输血量远远不够，且输的是成分血，压积红加血浆累计570ml，对比2600ml的出血量，相当于补充了一个零头。同时，左锁骨下动脉的血液主要供应头颈部，修补时不得不多次夹闭，进一步影响了头颈部的血液供应，加重脑缺血缺氧。此时患者又处于全麻状态，术中没有任何脑保护的措施，必然导致缺血性脑损害。院方不应罔顾术中大出血的事实，为推卸责任而考虑脑血管意外。
3、术后使用镇静药物加重了损害后果，且脑缺血缺氧处置不及时、会诊不及时，均存在过错。
患者9：36左右左锁骨下动脉损伤，13：10带呼吸机出手术室转入ICU。术后持续使用镇静药物，加重了昏迷。通常，全麻术后患者应在2小时左右清醒，患者陈XX都没有醒的情况下，院方应在第一时间请相关科室会诊处置。而院方16：00才下达医嘱物理降温，19：43才静点甘露醇注射液125ml。患者22：35血压下降、自主呼吸停止后，22：46 才第一次请肿瘤综合内科会诊，期间延误将近10小时。23：23患者已经瞳孔不等大，脑疝形成。所以7月31日中午及以后的会诊已经没有意义。
4、院方违反《病历书写规范》相关规定，应推定其过错。
《病历书写规范》第三条规定“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”的规定，而院方手术记录笼统、简单，病程中没有对出血量进行记录。术中失血2600ml，没有失血性休克的诊断。入院记录中没有最后诊断。手术记录术前诊断胸腺瘤，与手术名称和术前讨论矛盾，诊断不一致，应推定其过错。
5、院方不能依据《手术同意书》、《麻醉同意书》免责。
虽然患者家属术前签署了《手术同意书》和《麻醉同意书》，但该同意书为格式文本，并未针对患者的具体情况给予特殊说明，且口头告知家属为小手术。
另外，《同意书》的签订说明院方术前预见了风险，更为重要的是在知道风险后，应尽到高度的注意义务、回避风险、积极就治，必须尽到全部的审慎义务，对损害的发生没有任何过错，才能免除责任。
6、院方应承担患者死因不明的不利后果
患者死亡后，院方没有对家属履行尸检告知义务，应承担死因不明的不利后果。
综上所述：患者术前身体状况良好，疾病发现早期满怀希望到被告医院就诊，而院方未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，术前准备不充分，手术操作不细致，损伤大动脉后处置不当，导致患者术后10小时呼吸心跳停止、意识丧失，存在明显过错。患者的突然离去给家属造成了极大的伤害，依据《侵权责任法》第五十四条之规定院方应承担赔偿责任。
本案经调解机构调解，院方对患者的死亡承担同等责任，医院赔偿患者家属30多万，双方同意，后经司法确认后结案。
