去年以来，一场针对医保骗保的严打风暴席卷全国。这场风暴中，民营医院成为了刑事风险的重灾区。从最高法发布的典型案例到近期各地的判决，医院的实际控制人、院长乃至科室主任，面临十年以上重刑的案例并不少见。很多朋友看到新闻会疑惑：医院的哪些行为会涉嫌犯罪？一旦涉案，有没有辩护的空间？
民营医院骗保的“七张面孔”
在刑事律师眼里，这类案件中的骗保手法就像不同的面孔，但背后是相似的逻辑。根据已判决的案件和我们的实务观察，民营医院组织型骗保的手法，大致可以归纳为七类。它们往往交叉使用，形成一条完整的造假链条。
最常见的是“挂床住院”。患者并未实际住院，医院却伪造全套住院记录去申报医保费用。比这更进一步的，是“虚假招揽患者”。以免费体检、赠送药品甚至给交通费为诱饵，大量收集参保人的医保卡，为后续虚构诊疗准备好“人头”。最粗暴的一种叫“空刷医保卡”，就是在没有任何真实诊疗行为的情况下，直接刷卡结算。
为了让这些虚假行为在纸面上“合规”，医院会系统地“伪造病历或医嘱”，编造病情、检查和治疗记录。为了套取更多资金，还会通过“虚增药品或耗材”，比如重复入库、抬高进价来制造消耗假象。处于模糊地带的，是“串换诊疗项目”，将非医保项目换成医保项目，或者低价项目换成高价项目。最后，还有“分解住院或重复收费”，把一次住院拆成多次，或者对同一项服务多次收费。
看到这里，你可能会觉得，只要沾上边就很危险。但实际情况是，并非所有这些行为都必然构成刑事犯罪。从“经营不规范”到“刑事诈骗”，中间有一条关键的分界线。
行政违规与刑事诈骗：关键的分水岭
看到这些手法，很多人的第一反应是：完了，这不就是诈骗吗？但这恰恰是辩护的第一个突破口。在司法实践中，核心的认定标准在于“是否存在真实的诊疗行为”。
如果医院确实提供了真实的医疗服务，仅仅是在病历书写、项目编码或者收费管理上存在不规范，这通常属于行政违规的范畴，不应轻易升格为刑事诈骗。比如，单纯的“串换项目”或“重复收费”，如果背后有部分真实服务作为基础，辩护时完全有空间去争取将这部分对应的金额从指控中扣除，甚至论证其不构成犯罪。
刑事打击的重点，在于完全虚构的“挂床住院”和“空刷”行为。辩护时，我们会把大量精力放在审查原始的病历、护理记录、医嘱和收费清单上，一页一页地去核实，指控中所说的“虚假医疗服务”，到底有没有真实发生的可能。一个真实的查房记录、一份有据可查的药品出库单，都可能成为动摇指控的关键。
厘清了行为的性质，只是第一步。对于已经被认定为诈骗的案件，战场就转移到了下一个更关键的环节——犯罪金额。
数额之争：辩护的实质性战场
在诈骗案件中，数额直接决定了量刑的档次。一个常见的误区是，认为检察院起诉的金额就是铁板钉钉。事实上，这里存在着巨大的辩护空间。
首先，要警惕对审计报告的盲从。在很多案件中，控方会依赖审计报告来认定骗保金额。但审计报告在法律上不等于司法鉴定意见。我曾见过这样的不起诉案例，检察院明确指出，审计报告的计算方式系估算，无法一一核实具体金额，因此事实不清、证据不足。这为辩护人挑战审计结论提供了有力的支撑。
其次，必须坚持“扣除真实费用”的原则。对于部分真实、部分虚构的案件，绝不能将医院申报的所有医保费用都认定为诈骗数额。辩护的核心工作之一，就是通过证据，将真实发生的诊疗、药品、耗材所对应的合理费用，从总金额中精准地剥离出来。
再次，要关注“既遂”与“未遂”的区分。根据相关指导意见，医院申报后但医保基金尚未实际拨付的款项，依法应认定为诈骗未遂。这部分金额在量刑时可以比照既遂犯从宽处理，有时能起到关键作用。
最后，要细致核对，警惕“重复计算”。在药品重复入库、分解住院等复杂账目中，同一笔费用被多次计入总额的情况时有发生。一笔一笔地核对流水和凭证，剔除这些重复部分，是刑辩律师必须要做的“笨功夫”。
从立案到审判，过程可能漫长。对于已经被调查的医院负责人或员工家属来说，当前最重要的是厘清案件核心争议点在哪，是行为性质之争，还是数额之争。不同的方向，意味着完全不同的辩护策略和证据准备重点。
如果你或家人所在的医疗机构正面临类似的调查，或者你只是对某些经营行为的性质感到担忧，第一步不是自己胡乱猜测。你可以先把基本情况告诉我，我帮你做个初步的分析，看看当前最需要关注的风险点在哪里，以及程序上走到了哪一步。
叶斌律师，刑事辩护律师，浙江允道律师事务所主任，创始合伙人，执业十八年以来，专注刑事辩护领域，带领团队办理刑事案件超2000件，成功帮助上千名当事人争取到取保候审、不起诉、缓刑及罪轻判决。在诈骗罪、非法经营罪、开设赌场罪及卖淫类犯罪，销假类犯罪，性侵类犯罪，毒品犯罪等各类刑事案件有极其丰富的办案经验。团队承诺专业服务、追求有效辩护，在杭州有良好的口碑。
