何帆律师
近日，何帆律师团队代理的这起驾乘意外险纠纷二审落槌：驾驶人翻坠事故致三级伤残，保险公司却主张按行业伤残标准对应比例（三级80%）赔付、医疗费按90%给付。何帆律师团队指出比例赔付条款属免责格式条款且未尽提示说明义务。贵州省毕节市中级人民法院二审驳回上诉、维持原判，保险公司按保额上限全额赔付50万元。需要提醒的是，伤残比例赔付、医疗费打折给付等“减轻赔付”的约定，依法可能认定为免责条款，互联网投保未留存可回溯提示证据的，往往不产生效力，本文仅呈现本案部分代理思路，请勿直接照搬套用。
案情介绍
2024年，孙某（化名）为其名下自用车辆向某保险公司投保某驾乘综合保险（驾意险），其中驾驶非营运汽车意外伤害身故/残疾保额50万元/人，意外医疗保额50万元/人，意外住院津贴每日100元，保险期间一年。
同年8月，孙某驾驶车辆行驶途中不慎翻坠发生交通事故，造成本人重伤、多名乘车人受伤，交警认定孙某承担事故全部责任。事故发生后孙某先后住院共计222天，个人支付医疗费16万余元；经司法鉴定依《人体损伤致残程度分级》评定为三级伤残。
孙某申请理赔后，保险公司仅赔付部分款项，主张伤残保险金应按行业伤残标准对应比例赔付、医疗费按90%比例给付。何帆律师团队作为被上诉人委托诉讼代理人依法应诉答辩。一审法院案号：。
保险公司拒赔理由
1. 伤残按行业比例、医疗按90%给付，属责任范围界定。 保险公司主张三点：第一，伤残赔付应按合同约定的《人身保险伤残评定标准》及对应给付比例计算，三级伤残对应80%，不应按保额全额赔付，且该约定属保险责任范围界定，并非免责条款，无需特别提示说明；第二，意外医疗费按90%比例给付，住院津贴单次不得超过180天限额；第三，一审参照人身损害赔偿标准核算伤残损失适用法律错误。
何帆律师团队部分观点
1. 比例赔付、打折给付均属免除保险人责任条款。 根据《保险法司法解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。伤残等级比例赔付、医疗费90%给付比例，均属在约定保额范围内减轻保险人赔付责任的情形，依法应当认定为免责条款。
2. 互联网投保未提示说明，条款不生效。 本案为互联网投保，保险公司未就该类条款以加粗加黑等显著方式作出提示，也未提交投保可回溯资料证明履行了明确说明义务。根据《保险法》第十七条第二款规定，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险公司主张比例赔付条款不属于免责条款、无需特别提示说明，与司法解释的明确规定相矛盾。
3. 约定不明应作有利于被保险人的解释。 保险合同仅笼统约定按《人身保险伤残评定标准》给付，但未将该标准全文作为合同附件，也未在投保页面披露各级伤残对应的具体给付比例，普通投保人无从知晓完整赔付规则，该约定缺乏明确性。根据《保险法》第三十条规定，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。在比例赔付条款不生效的前提下，孙某的三级伤残经核算残疾赔偿金已远超50万元保额，按保额上限赔付符合人身保险定额给付的特性。
策略提示：驾乘险伤残被“按比例打折”赔付，先定性——比例赔付、医疗费打折都是《保险法司法解释（二）》第九条明文点名的“免除或减轻保险人责任条款”，不是什么“责任范围”。定性之后逼保险公司拿出提示说明证据：互联网投保拿不出可回溯的操作轨迹、加粗弹窗，条款直接不生效，就得按保额全额付。定额给付型意外险，伤残程度够到保额上限的，全额赔没商量。
案件结果
贵州省黔西市人民法院一审判决采纳代理意见，判决保险公司支付伤残保险金50万元（按保额上限赔付）、医疗费、住院津贴等各项款项，并承担鉴定费及大部分诉讼费用。
保险公司不服上诉。贵州省毕节市中级人民法院经审理认定一审认定事实清楚、适用法律正确，判决驳回上诉、维持原判。二审案号：，一审案号：。本案明确了互联网驾乘险中伤残比例赔付条款的性质认定标准。
律师简介
何帆律师团队专注保险拒赔维权，领衔人何帆律师系厘鼎律师事务所高级合伙人、保险拒赔法律研究中心主任，在驾乘意外险“按比例打折赔付”的争议里，团队死磕《保险法司法解释（二）》第九条——比例赔付、医疗费打折都是明文点名的免除或减轻保险人责任条款，不是什么“责任范围”。定性之后，逼保险公司拿出互联网投保的可回溯提示证据，拿不出加粗弹窗和操作轨迹，条款就不生效、得按保额全额付。何帆律师做过法院员额法官，审过数百起保险案，又任头部险企法律顾问，最清楚定额给付型意外险的赔付逻辑。他毕业于985高校法学院，硕士研究生，独创“法律+医学+证据”三维办案体系，提供全风险代理（前期不收费、败诉不收费），并可为当事人垫付诉讼费，全国异地办案免收差旅费。