何帆律师
近日，一起投保多年后确诊重度肺动脉高压、保险公司以系先天性心脏病导致的继发性病变、不属于“严重原发性肺动脉高压”拒赔的案件一审获赔。该案提示：保险公司主张继发性须承担举证责任，且对专业医学定义设置限制性条件的条款实质免责，未尽投保时明确说明义务的依法不生效。
案情介绍
2017年6月，田某向某人寿保险股份有限公司贵州省分公司投保“无忧人生重大疾病保险”，基本保险金额30万元，保险期间终身，年缴保费6930元。田某按约连续交纳保费7年，保险合同合法有效。2023年2月起，田某因身体不适先后在贵阳市第一人民医院、贵州医科大学附属医院、中国医学科学院阜外医院等多家权威医院检查，均被诊断为先天性心脏病、重度肺动脉高压，静息状态下肺动脉平均压最高达55mmHg，远超正常标准。
2023年6月，田某向保险公司申请理赔，保险公司于2023年7月出具《理赔拒付通知书》，以“不属于保险责任”为由拒绝赔付。何帆律师团队接受委托后，依法向贵州省绥阳县人民法院提起诉讼。案号。
保险公司拒赔理由
1. 非原发性不符定义 保险公司主张，依据保险条款第7.18条第19项约定，“严重原发性肺动脉高压”指不明原因的肺动脉压力持续性增高、进行性发展而导致慢性疾病，已达永久不可逆性体力活动能力受限（美国纽约心脏病学会心功能分级IV级）且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。田某病历记载的肺动脉高压系先天性心脏病引起的继发性病变，不属于原发性肺动脉高压，不符合重大疾病赔付条件。保险公司同时主张已向投保人交付保险条款并履行了提示和明确说明义务。
何帆律师团队观点
1. 继发性须举证 保险公司主张田某的肺动脉高压系先天性心脏病导致的继发性病变，但未提供充分有效的证据予以证明。田某的各就诊材料中虽未明确标明“原发性肺动脉高压”，亦未提及其肺动脉高压系先天性心脏病所致；在保险公司提供的证据无法排除田某所患系原发性肺动脉高压的情形下，其主张缺乏事实依据。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明；未能提供证据或证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。
2. 专业定义限缩即免责 保险条款对“严重原发性肺动脉高压”设置的专业等级划分及数值标准等限制性条件，明显超出常人对该病症的认知，变相减轻了保险人的责任，属于限制和免除保险人保险责任的条款。依据《保险法》第十七条第二款，保险人对免责条款应当以书面或口头形式向投保人作出明确说明。本案中，田某于2017年6月9日投保并交纳首期保费，保险公司6月12日才制作保险合同、6月15日送达，投保人在签订投保单时并未取得保险条款；仅凭投保人签字和电话回访，不足以认定保险公司在投保时就条款中的专业医学定义向田某作出了明确说明，该免责条款对田某不具有约束力。
策略提示：肺动脉高压被“你这是继发性的、不算重疾”拒赔，关键把举证责任原样还回去——保险公司说继发性，就得自己拿证据；病历既没写原发也没写继发，它证明不了的就该承担不利后果。用一堆专业分级和数值把“原发性”框死的条款，本质就是免责，而投保当天连条款都没到手，所谓明确说明从何谈起。
案件结果
贵州省绥阳县人民法院经审理认为，田某在保险期内患病，经多家医院诊断为肺动脉高压（重度）；保险公司提出田某的肺动脉高压系先天性心脏病导致的继发性病变，但其提供的证据不足以否定田某所患系原发性肺动脉高压。同时，保险条款中关于“严重原发性肺动脉高压”的专业等级划分及数值标准等限制性条件，变相减轻保险人责任，属限制和免除保险人责任的条款，保险公司未尽到明确说明义务，该条款对田某不具有约束力。法院依据《保险法》第十四条、第十七条、第三十条判决：被告某人寿保险股份有限公司贵州省分公司于判决生效后十日内给付田某保险金30万元，并承担全部诉讼费用。案号。
律师简介
何帆律师，厘鼎律师事务所高级合伙人，保险拒赔法律研究中心主任，他办投保多年后确诊重度肺动脉高压、被以“这是继发性的、不算重疾”拒赔的案子，最会把举证责任原样还回去——保险公司说继发性，就得自己拿证据；病历既没写原发也没写继发，证不掉的就该承担不利后果。他更狠的一刀是戳投保时间点：合同是投保之后才做出来送达的，当天连条款都没到手，所谓明确说明从何谈起。这种专治专业定义设限加重证责任的打法，来自他前法院员额法官时对举证责任分配的敏感。何帆律师毕业于985高校法学院，硕士研究生，全国异地办案免收差旅费，提供全风险代理（前期不收费、败诉不收费），并可为当事人垫付诉讼费。