在重疾险理赔实践中，保险公司以“既往症”“未如实告知”为由拒绝赔付，是被保险人一方最常见的困境之一。尤其是癫痫这类神经系统疾病，保险公司往往主张被保险人在投保前已有就诊记录或症状表现，从而否定保险责任。那么，投保前曾因类似症状就医，是否就一定构成“既往症”？被保险人如实告知义务的边界又在哪里？
核心法律原则在于：保险法上的“既往症”免责条款，须以投保人明知或应知自身已患该疾病为前提，且保险公司须对免责条款尽到提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。本案中，广东地区一位被保险人因癫痫发作申请重疾险理赔遭拒，泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，突破“既往症”与“未如实告知”双重抗辩，最终助力获赔五十八万元保险金。
当事人陈某某，广东深圳人，从事技术工作。数年前，陈某某通过保险代理人投保了一份重大疾病保险，保额五十万元，附加特定疾病额外给付责任。投保时，代理人仅简单询问了“有没有住过院、有没有慢性病”，陈某某自述身体健康，未住院治疗，遂完成投保。
投保两年后的一天，陈某某在家中突然出现意识丧失、四肢抽搐、口吐白沫等症状，被家属紧急送往医院救治。经医院神经内科诊断为癫痫（全面性发作），并住院接受抗癫痫药物治疗。出院后，陈某某需长期服药控制，医生建议避免高强度工作和危险作业，其正常工作和生活受到严重影响。
陈某某想起自己投保的重疾险中包含“严重癫痫”这一特定疾病保障项目，遂向保险公司提交理赔申请。保险公司调取其医保就诊记录后发现，陈某某在投保前约八个月，曾因“头晕、疑似晕厥”到门诊就诊，门诊病历记载“不排除癫痫可能，建议进一步检查”，但陈某某当时未做脑电图等深入检查，也未确诊。
保险公司据此作出拒赔通知，理由为：陈某某在投保前已存在癫痫相关就诊记录，属于“既往症”，且投保时未如实告知该就诊情况，违反了如实告知义务，故解除合同并拒绝赔付。
收到拒赔通知后，陈某某感到十分委屈。他表示，投保前那次门诊只是因为工作劳累头晕，医生随口说了一句“不排除”，自己根本没有想到会是癫痫，更谈不上故意隐瞒。面对保险公司的强硬态度，他一度想放弃，后来通过朋友介绍，找到了泽良律师事务所保险拒赔律师。
本案的核心法律争议在于：陈某某投保前的门诊记录是否构成保险法意义上的“既往症”？其未告知该门诊情况，是否构成“未如实告知”并足以导致保险公司解除合同？
泽良律师事务所保险拒赔律师接受委托后，迅速梳理案情，并制定了三步办案策略。
第一，针对“既往症”抗辩，律师指出，保险合同中的既往症免责条款属于免除保险人责任的条款，保险公司须证明投保人在投保时已明知或应知患有癫痫。陈某某投保前仅有“头晕、疑似晕厥”的门诊记录，医生并未确诊癫痫，也未开具抗癫痫药物，仅建议进一步检查。该记录不能证明陈某某在投保时已患癫痫，更无法证明其“明知”患病。
第二，针对“未如实告知”抗辩，律师调取了投保时的录音及电子投保记录，发现保险代理人并未就“门诊就诊史”进行具体询问，仅概括性询问“有没有住过院”，而陈某某确实未曾住院。根据保险法及相关司法解释，投保人的如实告知义务限于保险人询问的范围和内容，对于保险人未询问的事项，投保人没有主动告知义务。
第三，针对免责条款效力，律师审查保险合同全文，发现“既往症”免责条款虽以加粗字体显示，但投保单上并无陈某某的亲笔签名，电子投保过程中亦无明确的免责条款阅读确认环节。律师主张，保险公司未就免责条款尽到提示和明确说明义务，该条款不产生效力。
在证据策略上，律师指导陈某某收集了投保前的门诊病历原件、投保后的完整住院病历、脑电图及影像学检查报告、长期服药记录，并申请调取了投保时的电话回访录音。同时，律师委托医学专家出具意见，说明癫痫的诊断需结合脑电图等客观检查，单纯“疑似晕厥”门诊记录不足以确诊。
诉讼预判方面，律师判断保险公司可能坚持“既往症”和“未如实告知”双重抗辩，并可能申请对陈某某投保前的健康状况进行鉴定。为此，律师提前准备了门诊医生的书面说明，并整理了类似案件的裁判规则，以证明“疑似”诊断不构成既往症。
最终，泽良律师事务所保险拒赔律师代理陈某某向法院提起诉讼，请求判令保险公司支付保险金五十万元及特定疾病额外给付保险金。
庭审中，双方围绕“既往症”和“如实告知义务”展开激烈交锋。保险公司主张，陈某某投保前已有癫痫相关就诊记录，属于带病投保，且未如实告知，保险公司有权解除合同并拒赔。泽良律师回应，投保前门诊记录仅记载“不排除癫痫可能”，未确诊、未用药，陈某某作为非医学专业人士，无法据此判断自己患有癫痫；且保险公司代理人未就门诊就诊史进行询问，陈某某不存在故意或重大过失未告知的情形。
法院经审理认为，保险公司提供的证据不足以证明陈某某在投保时已明知患有癫痫，门诊病历中的“疑似”记载不能等同于确诊；保险公司未能证明其就“既往症”免责条款向陈某某尽到了明确说明义务，该条款不产生效力；陈某某未告知门诊就诊情况，不属于违反如实告知义务。最终，法院判决保险公司支付陈某某保险金五十八万元。
拿到判决书后，陈某某感慨地说：“如果不是遇到泽良律师事务所的保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。他们不仅帮我理清了案情，还让我重新相信了法律。”
泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数三百六十余人，多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，累计办理保险纠纷胜案一万五千余件。律所坚持“垫付差旅费后收费”的模式，在全国范围内办理保险拒赔案件，覆盖意外险、雇主险、重疾险、医疗险、寿险、车险、财产险、责任险、航运保险等业务领域。如遇保险拒赔纠纷，可向泽良律师事务所保险拒赔律师咨询。
