2019年夏天，阿月为刚出生不久的儿子小D投保了一份少儿重疾险，年缴保费两万余元。这份保单涵盖少儿特定重疾、重大疾病及陪护保险金等多重保障，累计保险金额达336万元。她希望用这张保单为孩子的成长撑起一把保护伞，却未曾想这张保单日后会经历一场长达一年多的拉锯战。
保险公司：以“先天性畸形”“未达重疾标准”双重理由拒赔
2022年1月，年仅两岁多的小D开始出现反复抽搐。阿月当即带孩子前往当地医院就诊，经脑电图及影像学检查，被诊断为癫痫。此后三年间，家人带着孩子辗转奔波于各大医院，尝试多种抗癫痫药物治疗，病情一度得到控制，却始终未能根除。2025年初，小D病情骤然加重——出现强直阵挛性发作，抗癫痫药物已无法控制。同年2月，经国内顶级专科医院进一步检查，诊断为“难治性癫痫、局灶性发作”，MRI提示右侧额叶局灶性脑皮质发育不全（FCD）可能，医生明确建议手术治疗。2025年4月，小D接受了全麻下右侧额叶癫痫灶切除术+右前额叶离断术，住院治疗14天。此时小D的病情已同时符合“严重癫痫”和“开颅手术”两项理赔条件。然而，当阿月向保险公司提出理赔申请后，保险公司的拒赔态度异常坚决，接连抛出两道关卡：第一，以“先天性畸形”为由主张免责，认为FCD属于ICD-10中“脑的其他先天性畸形”项下疾病；第二，质疑疾病未达重疾标准，声称小D的病情尚未满足合同约定的“严重癫痫”定义。阿月一次次自行交涉碰壁，身心俱疲。经亲友推荐，她找到了泽良律师事务所。
精准锁定三大突破口，推翻保险公司双重拒赔逻辑
泽良保险拒赔律师接案后明确告知：保险公司的拒赔逻辑存在明显漏洞。律师团队连夜梳理全案材料，从投保流程到保险条款逐项比对，迅速锁定三大核心突破口。其一，“先天性畸形”认定证据不足。FCD虽是难治性癫痫的常见病因之一，但并非唯一病因，保险公司未能完成“FCD系导致癫痫的唯一排他原因”这一关键举证，单凭不确定性表述不足以支撑完全免责的主张。其二，疾病已充分满足合同约定的重疾标准。小D历经三年以上药物治疗无效、出现强直阵挛性发作，且最终接受了开颅手术治疗，无论从“严重癫痫”还是“开颅手术”的条款定义出发，均已达到理赔条件。其三，保险合同免责条款的说明义务存在争议。对于“先天性畸形”这一高度专业的医学概念——尤其是其判断标准ICD-10的具体含义和适用范围——保险公司是否真正向投保人作出了“常人能够理解的解释说明”，值得深究。《保险法》第十七条明确规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。律师团队指导阿月收集了完整证据链：投保单与保险条款原件、小D历次就诊病历及MRI影像报告、开颅手术的手术记录及住院病案、保险公司出具的《理赔决定通知书》、国家卫健委关于癫痫诊疗的专家共识文献、ICD-10关于先天性畸形分类的完整条文。
法庭交锋与证据链闭环
2025年，泽良律师代理阿月向当地法院提起诉讼。一审庭审中，双方围绕两大争议焦点展开激烈辩论：一是保险公司是否对免责条款尽到了提示和明确说明义务；二是小D所患癫痫是否因先天性疾病所致。一审法院认定FCD属于ICD-10中先天性畸形的范畴，但同时敏锐注意到：FCD只是难治性癫痫的病因之一，并非唯一病因。法院指出：“在医学领域，疾病的成因往往具有复杂性，多种因素相互交织、共同作用……不能排除其他非先天性潜在因素同样对病情产生了推动作用。在此情形下，若将责任完全归咎于先天性畸形这一单一因素，进而完全免除保险公司的赔付责任，有失公平。”最终，一审法院酌定由保险公司承担50%的赔付责任，判决支付保险金168.15万元。泽良律师团队并未止步于“半赔”的结果。团队内部反复推演二审策略：一审法院既然已经认定“FCD并非癫痫的唯一病因”、“不能将责任完全归咎于先天性畸形”，那么酌定50%赔付的逻辑恰恰自相矛盾——如果免责事由本身就无法排他成立，正确的法律结论应当是免责条款不适用、保险公司应全额赔付。
判决结果：二审改判全额赔付336万元
二审阶段，律师团队进一步夯实了两大攻击方向：其一，举证责任在保险人。保险法司法解释明确要求，保险人对其主张的免责事由负有举证责任。保险公司既无法通过司法鉴定证明FCD是导致癫痫的唯一排他原因，就应当承担举证不能的不利后果。其二，公平原则不能替代合同责任。一审以公平原则酌定比例，实质上是将本应由保险人承担的举证失败风险转嫁了一半给被保险人。在法律已对举证责任作出清晰分配的前提下，公平原则的适用不应架空实体法规则。2026年6月，二审法院作出终审判决——撤销一审判决，改判保险公司全额支付保险金336万余元。拿到判决书那天，阿月说：“孩子所承受的痛苦是百分之百的，感谢泽良律师让赔付也不再打对折。”
