【摘要】无论医疗差错问题的确切程度如何，对病人来说都很重要，家属往往“对缺乏解释、缺乏诚实、不愿道歉或被当作神经病对待感到不安。努力减少医疗差错和提高病人安全是重点，造成严重医疗伤害的医疗差错不能被忽略。大多数医院现在都有政策鼓励报告医疗事故，向公众揭示医疗差错可以提高公众对医学的信心。医务人员不披露或报告医疗差错的原因有多种。但是，积极向病人披露不良事件的政策，实际上医疗事故索赔减少了。

【关键词】医疗纠纷，医疗差错，医疗质量，不良事件，医疗事故

一. 案例

这是一类在临床实践中并非案件的案例。一名12岁的男孩在一家大型教学医院做白内障手术。在手术关键时刻，外科医生的手滑动，打破了晶状体囊膜。人工晶体的计划植入必须放弃。相反，病人将不得不使用隐形眼镜。医生想知道他应该不应该，以及应该怎样告诉病人和他的家人关于手术中发生的的情况。

二.医疗事故报告制度

大多数医院现在都有政策鼓励报告医疗事故，作为质量保证计划的一部分，但通常情况下，这些政策并没有解决是否或如何告诉病人的问题。这也可能正在改变。例如，纽约州的退伍军人管理医院，作为改善病人安全工作的一部分，有一项详细的报告不良事件的政策，包括指示医务人员向病人披露医疗差错。

安大略省的一家医院目前正在采取一项政策，鼓励医务人员向病人披露医疗差错；该政策承诺不会对那些真诚地报告和披露医疗差错的医务人员和工作人员进行报复，但显然它不能保证医院外各方采取法律或专业行动。

努力减少医疗差错和提高病人安全是美国医学研究所报告的重点，其中，除其他外，鼓励医疗机构组织实施非惩罚性的报告医疗差错制度。向公众揭示医疗差错可能是医学界的积极经验，并可以提高公众对医学的信心。

三.对待医疗差错

医学实践研究表明，3.7%的住院患者发生了不良事件（由于受伤延长住院时间或导致出院残疾的医疗管理，或两者兼而有之），其中约一半的事件被认为是可预防的。作者没有提到病人或家属是否知道这些事件。澳大利亚医疗质量研究发现，16%的住院病人与不良事件有关， 51% 的病人是可以预防的。在犹他州和科罗拉多州，医疗伤害率为2.9%。加拿大的医疗差错率仅有部分统计数字，但这里问题的严重程度似乎与美国相似。

无论医疗差错问题的确切程度如何，对病人来说，问题迫在眉睫。当被问到他们是否想知道医生的医疗差错时，大多数病人更喜欢完全坦率。在一项研究中，初级保健医生的病人被给予上述假设的情况，98%的人希望诚实地承认医疗差错，即使是轻微的医疗差错。如果没有如此知情，被调查的患者表示他们更有可能起诉医生。那些经历过真正的医疗差错不良事件的患者对披露的感受还没有被研究。

四.医疗差错的披露

病人和医生对披露有不同的态度。在最近的一项研究中，眼科医生和眼科病人被问及是否应该总是告诉病人关于手术期间发生的并发症（例如，晶状体胶囊破裂，10%的视力受到影响的风险）。 92%的患者倾向于披露，而医生的比例为60%。

在一项研究中，医生被给予一个假设的案例，在这个案例中，一个病人由于医生的医疗差错服用了一种药物而死亡，超过三分之一的受访者表示，他们将为家属提供有关所发生事件的不完整或误导性信息。医务人员不披露或报告医疗差错的原因有多种，包括对报告要求的无知，对如何报告医疗差错的不确定性，不想让病人心烦意乱的愿望和对披露后果的担忧。

对报复的恐惧，如诉讼和专业制裁，严重阻碍了披露，但这似乎是夸大和错位的。医学实践研究发现，只有2%的过失不良事件导致了实际的医疗事故索赔。虽然有些人确实因为经济原因而起诉，但这并不能解释对医务人员提起诉讼的所有动机。在一项涉及受伤病人和被起诉的亲属的研究中，原告“对缺乏解释、缺乏诚实、不愿道歉或被当作神经病对待感到不安。”

五.披露降低医疗索赔的发生

美国的一家大型医院有积极向病人披露不良事件的政策，但实际上医疗事故索赔减少了。这表明坦率可能会对不当行为的指控产生保护作用。在一个医生医疗差错的案例中，主审法官认为，如果医生只是“让病人相信”，整个司法行动本来是可以避免的。”

六.案例的建议

回到开头的案例上来，那么，医生应该怎么做呢？答案建议如下：外科医生应告知病人及其家属术中事件和无法达到预期结果。虽然这一事件可能对病人没有不良的视觉结果，但外科医生必须警告他们这种可能性。他应该安排适当的后续监视，并告诉他们，如果有什么事情，如果坏的结果发生，可以做什么。由于不良结果的可能性在最初的知情同意中得到了解决，外科医生不负责隐形眼镜的费用；然而，他可以提供帮助，通过适当的转诊来解决隐形眼镜的成本和管理问题。

【参考资料】1. Reducing error and improving patient safety[theme issue]. BMJ 2000;320:723-813.  2. Studdert D, Thomas E, Burstin H, Zber B,Orav J, Brennan T. Negligent care and malpractice claiming behavior in Utah andColorado. Med Care 2000;38: 250-60.  3. Pietro D, Shyavitz L, Smith R, Auerbach B.Detecting and reporting medical errors: Why the dilemma? BMJ 2000;  320:  794-6.

【作者声明】本文编译自海伯特博士，其任职于加拿大，多伦多，森尼布鲁克和女子大学健康科学中心，家庭与社区医学部门。本文仅供学习交流，若有侵权之处烦请告知删除。插图无版权纠纷。原文请参阅Bioethics for clinicians: 23. Disclosure of medicalerror.