【摘要】患者丁某某（16岁）因晕厥言语不清入住被告医院初步诊断脑栓塞，当日行脑血管造影+取栓治疗。术后患者蛛网膜下腔出血。后患者处于脑死亡状态。出院后患者死亡。2019年10月25日法院经审理认为,脑缺血原因方面仅考虑脑栓塞欠全面，医方取栓治疗前未排除患者是否存在先天性血管畸形或其他疾病可能，取栓治疗指征掌握欠严谨。酌情确定被告承担50%的赔偿责任，赔偿原告711336元。
【关键词】医疗纠纷，脑栓塞，取栓，蛛网膜下腔出血，鉴别诊断
一．基本案情
2017年4月2日18：55，患者丁某某（16岁）因晕厥言语不清约30分钟入住被告医院治疗。20：14收入被告医院急诊重症监护病房，初步诊断：脑栓塞；胆囊结石术后。当日行脑血管造影+取栓治疗。术后患者蛛网膜下腔出血、右侧额颞顶叶及胼胝体脑梗塞，神经内科会诊予脱水降颅压、抗血小板聚集等治疗。
4月4日突发意识丧失、呼之不应，查体后考虑脑疝形成，当日行开颅去骨瓣减压术+有创颅内压监测术+脑室外引流术。后患者处于脑死亡状态。4月25日出现血压、心率下降，予抢救治疗后家属商量自动出院。出院诊断：1.脑栓塞2.胆囊结石术后3.脑疝4.肺部感染5.疑似先天性心脏病6.重度贫血7.低蛋白血症。出院后患者死亡。
二．医方观点
根据患者入医方时的主诉、查体及辅助检查，医方考虑脑缺血，当日行脑血管造影检查，指征掌握及时、恰当。取栓治疗后医方予常规抗凝治疗未违反诊疗规范。
患者出现蛛网膜下腔出血、右侧额颞顶叶及胼胝体脑梗塞并进展至脑疝，医方予行开颅去骨瓣减压术+有创颅内压监测术+脑室外引流术指征存在，手术方式选择正确，据病历资料记载，术中操作未见违规。
术后患者病情进展处于脑死亡状态合并感染，医方予继续降颅内压、脑保护、生命维持，并根据药敏更换抗生素抗感染等治疗符合诊疗规范。
三．患方观点
患者因突发脑梗塞入院，静脉溶栓是急性脑梗患者血管再通的首选方法，医方草率行介入取栓治疗，严重违反急性脑梗诊疗规范，致使取栓后患者出现蛛网膜下腔出血，医方的介入方案与患者病情进展加重有直接关系。患者取栓术后即行CT检查，报告时间为第二天9时，存在延误；术后医方对患者颅内压监测不到位、降颅内压措施欠妥，导致患者出现严重脑疝，系造成患者死亡的主要原因。
医方迟延做MR致使患者脑梗范围进一步扩大，存在过错；4月4日7：40患者病情突变，医方直至11：20方行开颅去骨瓣减压术+有创颅内压监测术+脑室外引流术，延误救治。住院期间患者肺部感染，痰培养出现多种细菌感染，克雷伯菌、鲍氏不动杆菌等均为院内感染的重要致病菌。
医方未予患者脑脊液培养；未查明重度贫血、低蛋白血症、尿糖阳性等的原因，未予积极有效的治疗存在过错。浙江省医学会鉴定明确医方的过错是造成患者死亡后果中的原因力大小为同等原因，医方应付百分之五十的赔偿责任。请求判令，被告赔偿原告医药费、护理费、误工费、交通费、伙食费、营养费、死亡赔偿金、精神抚慰金、丧葬费等各项损失共计738069.73元。
四．医疗过错分析
本例未行尸检，患者确切死因难以明确，分析认为患者系严重脑疝导致死亡。因未见患者取栓前及取栓后的医学影像片，无法排除患者是否存在先天性血管病变可能，且患者此次起病急、病情重、进展迅速、预后差，患者自身疾病情况是导致其死亡的原因之一。
根据现有鉴定材料，患者年龄小于18岁，无高血压、糖尿病等基础疾病，脑缺血原因方面仅考虑脑栓塞欠全面，医方取栓治疗前未排除患者是否存在先天性血管畸形或其他疾病可能，取栓治疗指征掌握欠严谨。
取栓术后4月2日23：13登记行CT检查，4月3日9：06报告蛛网膜下腔出血，直至14：00方请神经内科会诊，医方对患者病情变化重视程度不够，对其降颅压治疗欠及时。医方存在过错，上述过错与患者死亡存在相关性。患者死亡与其自身疾病的发生发展及医方过错均存在因果关系。
五．鉴定意见
x大学附属医院在对患者丁某某的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与患者死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为同等原因。
六．律师意见
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，被告对患者的诊疗行为存在过错，应承担相应的赔偿责任。根据查明的事实及鉴定意见，酌情确定被告承担50%的赔偿责任。原告方因被告的诊疗过错行为，遭受了一定的精神痛苦，根据被告的过错程度等，酌情确定被告承担精神损害抚慰金25000元。
七．法院判决
2019年10月25日法院判决，被告x大学附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告711336元。
【参考资料】1.医疗纠纷：《中华人民共和国侵权责任法》五十四条附案例解读。2.医疗纠纷：慢性硬膜下血肿穿刺引流术，致脑多发出血造成五级伤残。3.医疗纠纷：参加临床试验因入组错误，且未行血压监测致脑出血死亡。4.医疗纠纷：在肾功能不全合并糖尿病的治疗中，应警惕脑梗死的发生。
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