【摘要】产妇汤某某入被告妇产科待产，新生儿出生后产妇出现羊水栓塞，治疗无效死亡。2019年4月9日法院经审理认为，医方对产妇产程进展缺乏全面、细致观察和监测，不排除宫缩过强诱发羊水栓塞的可能性，产妇发病后医方对羊水栓塞的诊疗不规范，进而加重产妇病情，从而在一定程度上使产妇丧失了生存的几率。法院酌定被告对原告的损失承担50%的赔偿责任，赔偿共计627926元。
【关键词】医疗纠纷，赔偿责任，羊水栓塞，一级甲等，医疗事故
一．基本案情
原告亲人产妇汤某某于2015年1月5日22时30分左右因“停经38+5周，见红伴下腹痛2小时”入被告妇产科。1月6日凌晨2点左右，产妇疼痛加重，护士将产妇安排进入待产室。直至凌晨4点左右，因胎儿宫内缺氧，值班医生要求家属签字并立即手术。大约2小时左右，新生儿出生，。医生要求家属将新生儿转院至x市x医院新生儿科。1月6日上午10点，医生告知家属产妇出现DIC羊水栓塞，生命垂危，并于1月14日治疗无效死亡。
二．医方观点
2015年1月6日04:00时左右,产妇突发胎心骤降后，医方及时明确诊断为“胎儿宫内窘迫”，急诊在产房行剖宫产术有指征，挽救了胎儿。剖宫产术后产妇子宫收缩差、出血，予持续按摩子宫、使用缩宫素及欣母沛、纱条宫腔填塞等处理；产妇神志淡漠，为预防不典型羊水栓塞，予抗过敏治疗；产妇血压下降，心率增快，予抗休克等对症抢救；在出血难以控制的情况下行子宫切除术。产妇经抢救无效，最终死亡。
根据临床表现结合法医学尸体检验报告，羊水栓塞导致死亡。本例发生羊水栓塞的具体原因不明，未见可能导致羊水栓塞的医源性因素，考虑发生羊水栓塞与医方的诊疗行为无因果关系。羊水栓塞的发生概率极低，临床难以预料和防范，一旦发生，抢救困难，死亡率极高。回顾性分析，本例羊水栓塞在胎膜自破后胎心骤降时既已发生，但系不典型羊水栓塞，临床难以诊断。
三．鉴定意见
尸体检验报告意见，产妇死死于羊水栓塞。x市医学会医疗事故技术鉴定认为：本例不构成医疗事故。x省医学会医疗事故技术鉴定意见认为，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。司法鉴定意见，医方对汤某某诊疗过程存在过错，该过错是导致其死亡的同等原因，建议参与度为45%-55%。
四．医疗过错分析
入院后，医方对产妇产程进展缺乏全面、细致观察和监测。产妇入院后要严密观察产程，检查结果记录及时，对宫缩、胎心及宫口扩张及胎头下降等情况，需要全面、细致的观察和监测，发现异常尽早处理。本例医方缺乏对产程全面、细致的观察和监测，宫缩、胎心监测不全，产妇心率、血压监测不全，故难以对产程中可能存在宫缩过强情况进行及时诊断和处理。
羊水栓塞病情发展快，临床上一旦怀疑羊水栓塞，需要立即给予抗休克、抗过敏、防治DIC、缓解肺动脉高压等治疗。抢救首选药物为糖皮质激素和盐酸罂粟碱。本例在胎心减速，持续不恢复的情况下，医方已考虑可能有不典型羊水栓塞，但医方未按羊水栓塞的治疗方案及原则给予合理用药。如未按规范使用激素药物，未使用盐酸罂栗碱等缓解肺动脉高压药物。
缩宫素和欣母沛会促逬子宫收缩，子宫收缩时，会将羊水再次送入产妇血液循环，医方在剖宮产手术术前、术中均考虑羊水栓塞的可能，但医方在术中使用了缩宮素、欣母沛，持续按摩子宮，子宫收缩仍差的情况下，再次使用欣母沛，会使子官血窦及静脉内的羊水再次进入产妇血液循环，加重羊水栓塞的病情。
发生羊水栓塞时，当产妇大出血，需要及时检查凝血功能，并给予积极补充血容量和凝血因子，经积极治疗仍不能止血者，应行子宫切除。本例医方在多次考虑羊水栓塞时，未及时检测产妇凝血功能，未及时补充血容量和凝血因子，剖宫产术中和术后产妇出现了大出血，经治疗未有明显改善时，医方亦未及时行子宫切除。
羊水栓塞产妇为防治DIC可以使用肝素，但仍存在争议，一般主张在高凝期使用，但发现时已为消粍性低凝血期或更晚，故不主张使用肝素。本例产妇已出现大出血情况，不应使用肝素，而应补充血液及凝血因子。
五．法院判决
参考鉴定意见，综合考虑产妇的病情紧急程度、个体差异及医疗过错，法院酌定被告对原告的损失承担50%的赔偿责任。2019年4月9日法院判决，被告x市第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告各项损失共计627926.69元。
六．小结
医方对产妇产程进展缺乏全面、细致观察和监测，不排除宫缩过强诱发羊水栓塞的可能性，产妇发病后医方对羊水栓塞的诊疗不规范，进而加重产妇病情，从而在一定程度上使产妇丧失了生存的几率。羊水栓塞是一种少见而危险的产科并发症，临床进展迅速，发展极快，抢救难度大，死亡率较高。本例产妇羊水栓塞可能发生破膜时的第一产程，发生时症状不典型，不排除产妇具有高敏体质，且病情进展急骤，程度重，给医方诊疗带来了较大的困难。
【参考资料】1.医疗纠纷：完全性前置胎盘行引产，未规范处理胎盘残留致子宫切除。2.医疗纠纷：产妇剖宫产后肺栓塞死亡，医疗行为存在过错医院需担责。3.医疗纠纷：妊娠合并阑尾炎误诊为胎盘早剥，行剖宫产致早产儿死亡。
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