1、前言

尊重患者自主权是医学伦理的核心价值，也是现代医患关系的基石。其核心是患者有权就自己的医疗做出决定，即使损害自己的健康。该原则要求患者对任何治疗或干预措施表示知情同意，并在因错误或其他因素导致医疗未按计划进行时得到充分告知。

2、病例

患者男，82岁，因在街上被发现后精神状态改变、发热、咳嗽被送往急诊科。他身份不明，被认为是无家可归者。患者因严重肺炎并发急性呼吸窘迫综合征入住重症监护室(ICU)，需要插管。入院后，他心脏骤停。在对他心脏骤停的反应中，发生了一个沟通错误。

一名护士刚刚与另一名重症监护室患者的家人交谈，并口头告知医生和团队中的其他人，该患者的家人同意团队不尝试对其进行复苏。另一名医生柯医生无意中听到护士口头传达了这一信息，并错误地假设对这位82岁的患者不尝试复苏。

因此，当这位82岁的患者出现心脏骤停时，医疗小组并未尝试对其进行复苏。5分钟后，柯医生得知“不要尝试复苏”的信息是针对另一名患者的，尽管这名82岁的患者现在处于缺氧状态，柯医生仍领导团队成功地对其进行了复苏。

然而，此后不久，这位82岁的患者再次出现心脏骤停；再次，行心肺复苏。柯医生担心患者会出现继发于缺氧的反复心脏骤停。然而，对患者的价值观或偏好一无所知，他的精神状态继续发生变化。

柯医生认为，在首次延迟复苏尝试中，他因缺氧而遭受了不可逆的脑损伤。柯医生想知道下一步该做什么。

3、医疗错误

医疗错误并不少见——在其他医源性事件中，错误被列为患者第三大死亡原因——并且错误成为了一个更受关注的领域。现在，医生普遍接受的道德责任是告知传达有害的错误以及它们对患者及其家庭成员的影响。

然而，在患者既无行为能力又无家属代表的情况下，错误处理的道义(基于职责的义务)分析更为复杂。文件记录错误的一个重要目的是便于为直接参与的从业者和整个医院系统确定改进的领域。

正是由于这个原因，潜在错误(组织或系统的不太明显的故障，导致人为错误或等待发生的事故)和“未遂事件”应该报告给机构， 因为它们可以帮助医疗机构确定错误的原因并对其后遗症作出反应。

4、柯医生的行为

人们可能会认为，柯医生在未向护士核实其身份的情况下决定对患者进行抢救是专业判断的失误。然而，也可以认为，这种失误可以通过实施政策或系统设计来防止，这些政策或系统设计防止医师在没有有意识地考虑相关信息或其他系统级安全措施的情况下采取行动，使得单个临床医生的可能失误不太可能导致对患者破坏性后果。

此类检查还可以发现应该解决的系统缺陷。针对错误，相关临床医生应完整记录该事件。清晰完整的文档记录可用于对临床实践中系统性变异源的根本原因分析。可定制医院政策以解决这些因素，从而防止将来发生类似错误。

5、医疗错误披露

公开与文献记录(一个在很大程度上独立于患者或代理者参与的过程)相反，错误披露可能会因缺乏医生本可以向其表达悔意和同情的人而变得复杂。在披露过程中，医生可以通知患者或(如果他或她缺乏决策能力)可用的替代者发生了错误，代表所有相关人员进行真诚的道歉，并概述下一步的整改措施。在解决这种情况下告诉谁之前，重要的是要考虑错误披露的价值。

首先，披露错误有助于保持患者与其医生之间的信任。其次，它有助于医生和医院系统的风险管理目的，因为无效的沟通是医疗事故索赔的风险因素。相反，披露错误使执业者不太可能在诉讼中被指定为被告，因此与较低的医疗事故费用有关。

当然，对于没有律师代表的患者，那些可能寻求经济报复或要求解释的人是不存在的。然而，找到某人向其披露错误可能对直接相关的临床医生有所帮助(如果不是治疗性的)，因为这涉及到临床医生为了反思刚刚发生的事情而抛开自尊。

披露可能使柯医生能够以连贯的方式在精神上组织导致事件的事件，并允许识别预防错误的策略。如果K医生是实习生，则由主治医师监督患者的医疗是向其披露错误的合适人选。一位资深同事大概能够提供支持和建设性的反馈，这样柯医生或许能够感觉到，糟糕的结果已经得到了最好的利用，一种主人翁和悔悟的行为已经出现，学习可以继续进行。

6、纠正错误

什么构成了错误的充分纠正可以是伦理和临床考虑的持续来源，但是，出于此处讨论的目的，纠正可以被解释为与受伤害的患者(通过最小化他或她的不适)或(在患者死亡的情况下)该患者的记忆相关的恢复过程。不幸的是，某些错误可能导致患者反应迟钝或无法阐明其临终愿望。

对于没有通过事先指示、事先沟通或代理决策者作出其他指示的无行为能力的患者，延长生命通常被视为一种适当的违约行为。但是，只有当延长有意义的生命的益处大于延迟死亡的危害时，延长生命在伦理上才是可接受的。

柯医生有许多可用的资源。他应考虑向不直接参与无代表患者医疗的、具有重症监护和姑息治疗专业知识的医生寻求建议。此外，医院通常有一个伦理委员会，其主要目的是裁决患者医疗中伦理困难的案例。

7、讨论

在医疗无代理人的患者时出错的情况下，没有代理人并不排除临床医生的伦理责任记录、披露并尽可能纠正错误。医生及其组织对无代表患者的义务与对其他患者的义务并无太大不同。