1、前言

有时，患者或医生会认为患者和医生之间的关系“很困难”。当医生认为患者要求或拒绝遵循商定的治疗计划时，他们可能会将其归类为困难患者。在该领域进行的研究表明，医患关系困难源于医患双方相互冲突的期望和误解行为。

2、病例

琼先生成为史医生的病人已经快一年了。在此期间，琼先生没有遵守他的糖尿病治疗计划。虽然琼先生坚持说他注意饮食，但他体重增加了10磅，并承认他没有做他应该做的运动。他的保险提供处方承保服务，但他并不总能及时补充糖尿病药物，以确保持续的剂量。琼先生的健康状况正在恶化，可能需要改用注射胰岛素。

就不遵守慢性病管理方案的后果与琼进行的推理没有奏效。由于琼看起来很能干，史医生不理解他未能按照商定的治疗计划行事，正在考虑终止与琼的关系。史医生的业务发展迅速，有一份潜在患者的等候名单。

3、推荐方法

直接和琼谈谈史医生认为他们关系中的一个难题是首选方案。这次谈话将使史医生有足够的时间解释他退出与琼先生关系的原因，并使他有机会表达他的希望，即琼先生与另一位医生的关系可能会更有效。

给琼写封信，表达史医生认为他们特殊的医患关系存在的困难，这是一个可以接受的选择。应避免告诉琼先生史医生的服务已“立即生效”终止。应避免忽视琼先生的预约请求。

4、分析

当与患者交谈似乎无效或记录谨慎时，以书面形式向患者表达担忧并不罕见。书面交流必须清楚接下来会发生什么。要求患者前来预约，讨论似乎有问题的情况，体现了礼貌和尊重。疾病会让人感到脆弱和对未来不确定。

医生可以促进讨论，承认问题，确定患者和医生的观点，医生试图理解他或她自己对患者行为的反应，并试图协商继续关系的理由，而不是加速困难。

尽管如此，知道是否以及何时转诊也很重要。当医生终止关系，而患者不完全理解原因时，他们可能会觉得自己受到了医生的惩罚或抛弃。这些感觉可能会使患者对寻求额外医疗护理产生犹豫。

终止与患者关系的医生必须给患者足够的时间找到另一名医生。患者，尤其是确诊患者，有权期待“持续护理”。在未得到充分通知的情况下，患者的健康可能会受到严重威胁，需要进行紧急治疗。

6、讨论

 “通知充分性”是一个开放的时间框架，因患者和情况而异。对于可以相对容易地进行转移的患者，“足够”可能是将记录转移给下一个办公室的医生所花费的时间。在其他情况下，可能需要30天。

建议给予患者一段合理的时间，以便在情感上接受终止医患关系，并找到新的医生。在患者不希望接受替代医疗来源的情况下，明确医生不再承担患者责任的日期符合患者和医生的最佳利益。

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