一、基本案情
2014年2月25日，患者施某娣（1934年12月14日出生）因“凌晨起床时出现意识丧失”至医方就诊。当时无冷汗，无胸闷，气促，自服保心丸，持续5分钟后好转，伴腹痛。近日未解(大)便，患者有结肠癌伴转移及乙肝病史。
查体：血压120/70mmHg，心率110次/分，律齐，氧分压98%。神(志)欠清，精神萎，恶液质，消瘦。腹软，有压痛，双下肢无浮肿。诊断：结肠癌伴转移，乙肝。处理：查血常规、心肌酶谱、肾功能、电解质、血淀粉酶，告病危。并予雅科、丽拜宁等对症治疗。
请普外科会诊。8：30普外科会诊意见：结肠癌数月。外院CT示：升结肠、结肠肝曲占位恶性肿瘤首先考虑，累及肝右叶可能。查体记录：神萎、消瘦(舟状腹)。全腹软，上腹压痛，无肌卫及反跳痛。诊断：结肠癌伴肝转移，恶液质。
向家属告知：患者老年女性，目前结肠癌伴转移，重度贫血，感染，电解质紊乱，病情较重，家属表示理解，并放弃气管插管，管切开等有关抢救措施，仅药物支持为主。予悉复欢(抗感染)、输红细胞悬液lu等治疗。2月26日9：51患者诉腹部疼痛难忍。
二、吗啡止痛
既往口服止痛药(具体不详)。予多瑞吉4.2mg×1贴，外用。患者腹痛较前好转。2月27日8：54患者腹痛明显，嘱再予多瑞吉外用。10：09患者剧烈腹痛，家属要求使用口服止痛药物，医方告知服药后可能有抑制呼吸的副作用，家属表示理解，愿承担风险，家属知情签字。
予吗啡缓释片1盒，1粒必要时口服。2月28日6：10患者反应淡漠，重度刺激有反应，呼吸浅慢8次/分，心率111次/分，血压69/32mmHg，血氧饱和度100%。两肺呼吸音粗。即予多巴胺、可洛等；告知家属可能为吗啡的药理效应，同时伴有低钠低氯血症；告知家属可能为吗啡的药理效应，同时伴有低钠低氯血症；告病重；撕去多瑞吉贴剂。
7：30患者神志欠清，血压未测出，心率112次/分，律齐，两肺呼吸音粗。予阿拉明、多巴胺补液速度加快，连续抢救。2月28日8：47患者神志清楚，无不适。10：03血压测不出，与阿拉明、多巴胺等。3月1日17：25急诊观察记录患者呼吸、心跳逐渐减慢，血压测不出，经抢救无效死亡。
三、患方观点
患者施某娣于2014年2月25日因腹泻被送往被告处急救。被告用药错误，导致患者死亡。
四、医方观点
被告x大学医学院附属第九人民医院未到庭答辩。
五、x区医学会鉴定意见
1、患者为老年女性，晚期结肠癌伴全身转移的临床诊断明确。同时存在重度贫血、全身恶液质及感染症状，患者最终死亡是属于身体疾病自然转归的结果。
2、患者肿瘤晚期，临床出现疼痛症状，应患者及家属的要求，给予止痛剂，符合肿瘤治疗常规。医方给予多瑞吉芬太尼透皮贴片镇痛，未违反癌性疼痛的药物使用原则。在应用多瑞吉效果欠佳时，加用了吗啡类缓释片1粒口服，符合癌性疼痛治疗规范。
3、患者入院时神志欠清，精神萎，实验室检查：血白细胞14.8×109/L，血红蛋白31L，中性细胞93.2%，钠128L，氯94L，血尿素8.2H，C-反应蛋白73.7H。临床呈重度贫血，感染，电解质紊乱，病情重笃。医方即给予抗感染、抗休克、纠正电解质(体内酸碱)平衡等综合对症支持治疗。
4、医方在该病人整个处置过程中，患者死亡前先出现血压下降，尔后出现呼吸衰竭。由此推理患者先出现休克，后休克继发呼吸衰竭。故患者的直接死亡原因系多重基础疾病，病情重笃发展所致，与吗啡类镇痛药物的应用无直接的因果关系。
六、x市医学会鉴定意见
医方在急诊抢救期间存在对肿瘤镇痛治疗不够规范的过错。芬太尼透皮贴剂与吗啡缓释片不宜联合使用。治疗过程中患者出现呼吸抑制症状后，医方在抢救时未使用吗啡特异性拮抗剂纳洛酮，存在不足。
不能完全排除上述过错与患者死亡存在一定因果关系。患者恶性肿瘤晚期，恶液质，严重贫血，基础疾病较重，预后极差。就诊时家属放弃有创治疗等抢救措施。患者死亡主要系自身疾病发展转归所致。
鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、第九人民医院在医疗活动中存在对肿瘤镇痛治疗和救治不够规范的医疗过错，不排除与患者的死亡存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗过错医方的责任程度为轻微责任。
七、庭审意见
本院认为：经本院委托，x市x区医学会、x市医学会先后组织了有关专家对原、被告的医患之争进行了鉴定，鉴定操作程序合法，后者论证分析更为充分，鉴定结论更符合客观事实，本院采信后者。
根据鉴定结论、举证情况、当事人意见及相关标准，由本院酌情确定赔偿数额。其中医疗费应扣除原发病，且患者不属于住院，无住院伙食补助费。原告吴某民，被告x大学医学院附属第九人民医院经本院合法传唤，未到庭参加诉讼，本院依法缺席审判。
八、法院判决
被告x大学医学院附属第九人民医院赔偿原告吴某礼、吴某民医疗费283元、护理费25元、营养费20元、死亡赔偿金26,481元、精神损害抚慰金5,000元，丧葬费3,563元、律师费500元，合计元35872元。
【声明】司法裁判案例。
