一、基本案情

2018年4月17日，患者刘某菊因宫颈癌术后20余天到被告省肿瘤医院住院治疗，入院后完善相关检查，于2018年4月20日开始行“多西他赛100mg+替吉奥50mg,Bid”方案化疗,2018年4月24日带药出院。2018年5月24日，患者因宫颈癌术后2月余到被告省肿瘤医院住院治疗，于2018年5月27日开始行“多西他赛100mg+替吉奥50mg,Bid”方案化疗，于2018年5月30日出院。

2018年6月15日，患者因宫颈癌术后3月余到被告省肿瘤医院住院治疗，于2018年6月27日开始行IMRT,6MV-X线5野每日照，95%PTV50Gy/25f，并给予顺铂60mg/周同步化疗共5程，期间患者出现腹泻伴小便次数增多症状，2018年8月6日出院。

2018年8月26日，患者因宫颈癌术后5月余到被告省肿瘤医院住院治疗，于2018年8月30日开始行“多西他赛100mg+替吉奥50mg,Bid”方案化疗，2018年9月2日出院。2018年9月24日，患者因宫颈癌术后6月余到被告省肿瘤医院住院治疗，于2018年9月27日开始行“多西他赛100mg+替吉奥50mg,Bid”方案化疗，2018年9月30日出院。

2018年10月31日，患者刘某菊因全身疼痛、双手雷诺现象8年、左侧腹股沟区疼痛20天余，到被告安医一附院风湿免疫科处住院治疗，被诊断为结缔组织病、间质性肺炎、高血压、宫颈恶性肿瘤（术后化疗个人史）中度贫血，2018年11月8日出院，出院时医嘱：患者教育、出院带药等。

2018年11月15日，患者到被告省肿瘤医院住院治疗，于2018年11月26日在DSA下行左侧髂内动脉造影及灌注术，术中灌注“多西他赛40mg+表柔比星40mg”，并予明胶海绵颗粒栓塞血管。术后继续给予口服“替吉奥50mgBid”化疗及“甲磺酸阿帕替尼0.25QD”行靶向治疗，于2018年11月30日9时出院。

2018年11月30日18时25分，患者由于出现大量血便，被送往被告省肿瘤医院急诊科抢救，抢救无效于2018年11月30日19:56分宣布临床死亡。患者刘某菊个人支付医疗费共19948.38元。

二、患方观点

由于被告一治疗方案不规范，在患者术后一直规范行放化疗期间，仍然发生了肿瘤转移，且未及时发现；即使在患者10月初出现腹股沟区疼痛时，被告一仍然告知患者及家属系正常反应，错过了早期发现肿瘤转移及时手术治疗时机；

同时被告一在无任何适应症情况下超说明书滥用甲磺酸阿帕替尼片且不告知可能并发症风险，导致患者出院当天即出现严重的不良反应-消化道出血，患者最终因消化道出血致失血性休克抢救无效死亡。被告一的一系列过错行为严重侵犯了患者刘某菊的生命权，同时给原告造成了巨大的精神伤害。

三、医方观点

1、2018年11月30日，患者因血便在外院治疗无效去世。患者去世后没有进行尸检，临床推断是出血性休克死亡，但出血是肿瘤侵犯造成，还是药物的毒副作用造成，无法明确。因患者家属未行尸检，无法明确死因。

2、“规范化”和“个体化”治疗是治疗肿瘤的两个最重要的理念，肿瘤规范化治疗的精髓就是“适度”和“精准”治疗，我们可以通过遵循各种指南或诊治规范指导临床实践来达到“规范化”。但遵循指南不等于迷信指南，限于医学发展的局限性、高水平循证证据的稀缺性以及指南制定者经验和水平的制约，指南不可能包罗万象，也不是绝对正确的。

患者病情千变万化，不可能每个患者都能在指南上找到现成的推荐答案。这就要求我们在遵循指南和诊疗原则的基础上，依据每个患者的具体情况，结合我们本身的经验，为每位患者制定最适合的诊疗方案，这就是“个体化”治疗。

就该患者而言，我方根据其术后体质及营养功能状态欠佳，且合并少见的混合性结缔组织病的特殊情况制定了合理的“个体化”治疗方案，且联合化疗期间所用的“多西他赛”为紫杉醇类药物、“替吉奥”为5-Ｆｕ合成类药物，均为宫颈鳞癌化疗常用且公认有效率高的一线药物。因此我方并不认为该患者治疗方案及强度存在过错。

3、阻碍和抑制肿瘤血管的生成对于治疗包括宫颈癌在内的各种恶性肿瘤有可能产生重要的临床作用，“甲磺酸阿帕替尼”是一种抗血管生成的靶向药物，基于目前已有的临床研究及应用，在包括胃癌、肺癌、结直肠癌、肝癌、卵巢癌、宫颈癌等在内的多种实体肿瘤的治疗中都取得了比较好效果。

对于该患者，在经多线治疗失败，病情进展的情况下，尝试使用“阿帕替尼”治疗是有理论依据的。相对临床医学的快速发展和拓展，药物说明书的更新往往是滞后的，抗肿瘤药物的治疗往往出现超说明书范围应用而患者出现治疗获益的情况，这一点在国内外和我院的实际临床工作中都有报道，会议交流和文献资料中都有体现。

最新版《中华人民共和国医师法》也已将诊疗指南和循证医学下的超说明书用药写入法条，超说明书用药是有法律保障的。对于该患者使用“阿帕替尼”，现阶段确实属于超说明书用药，但非滥用，是基于治疗获益考虑，遵循合理的科学依据，在丰富的临床经验总结指导下使用的，并已于使用前充分告知患者及家属可能的预后及并发症情况。

四、庭审意见

本院认为：患者刘某菊因自身患有严重疾病入住被告省肿瘤医院，但被告省肿瘤医院在诊疗过程中存在首选治疗方案欠规范，使用的化疗药物“替吉奥”也可引起消化道粘膜充血糜烂，甚至溃疡、出血和穿孔，左侧盆壁病变在诊断不明情况下按转移病变处理不符合诊疗原则，阿帕替尼超适应症使用的过错。

参考司法鉴定意见（参与度30％-40％），综合考虑本案案情、损害后果及被告省肿瘤医院过错程度、患者自身疾病等，本院确定被告的过错参与度为35%。

五、法院判决

二〇二一年十一月十七日法院判决，患者刘某菊因医疗损害死亡产生的医疗费19948.38元、护理费14409.42元、住院伙食补助费4650元、营养费4650元、交通费2000元、丧葬费42927元、死亡赔偿金788840元，合计877424.80元，由被告x省肿瘤医院赔偿原告周某春、周某秀、周某平307098.68元（877424.80元×35%）；精神损害抚慰金25000元。

【声明】司法裁判案例。