【前言】随着医疗费用的不断攀升，迫切需要限制不必要的医疗偏差。临床指南促进了医疗的标准化和改善，但由于衡量标准不足或激励措施不足，其效力可能有限。在另一个极端，强制遵守指南或配给医疗等措施可以显著抑制变异，但会因其对医生的临床自主权的限制、个体化管理的限制和潜在的医学问题而受到患者和临床医生的抵制。

【病例】一名九岁女童因胸痛来医生的诊所就诊。在过去四周内，她一直受到间歇性、短暂胸痛的困扰，通常在休息时出现，但上周在踢足球时出现。她在其他方面都很健康。当医生问她哪里疼时，她会指着胸口的中央。她的体格检查完全正常。她的父母尤其担心，因为上个月一名当地高中足球运动员在训练营时心脏骤停。

医生考虑了潜在的危险诊断，如肥厚型心肌病、冠状动脉起源异常或快速性心律失常，但医生确信该儿童仅存在肌肉骨骼疼痛。医生获得的心电图异常，并试图安抚她的父母。然而，他们的恐惧并没有减轻，他们寻求另一种意见。医生随后了解到，该儿童接受了超声心动图和运动负荷试验，两项研究的结果均正常。

【问题】为什么另一位医生采取了如此明显不同的方法？他这样做是否合理？父母的担忧是否影响了医生的决策，或者也许是要求额外检查的金钱利益起了作用？或者，这位医生是否搞错了，这个孩子实际上比医生判断的风险更大？昂贵的额外检测是否确实表明了这一点？

【解读】这些问题解决了许多导致医疗差异的因素——缺乏指导决策的指南、临床医生知识或经验的差异、患者偏好的影响，甚至有悖常理的额外检查的金钱利益激励。此外，这些因素并不仅限于小儿胸痛，这在整个医疗实践中是普遍的。

一定程度的诊疗变异当然是合理的：家族史、合并症和特殊情况经常需要个体化的患者管理。然而，有充分证据表明，医疗中存在相当大的不必要差异。尽管有时患者及其临床医生会寻求更多的医疗，但更多的医疗不一定意味着更好的医疗，这种变化会导致费用增加，而不会改善患者的结局或满意度。

【讨论】需要在不过度限制临床医生自主权或提供个性化医疗能力的情况下，实现标准化医疗、优化资源使用和改善患者结局，这是指南存在的价值所在。

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