史正威律师
工伤赔偿协议书（未购买工伤保险的基础版本*个案需调整）
甲方：_______________身份证号：______________
乙方： ______________住所地：______________
甲方于_______年_______月_______日在【】公司工作期间，由于【】造成___________________。鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚实守信的精神，平等协商，依据有关法律规定，不可撤销地达成如下约定：
一、赔偿金额 1.甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方【】元。
2.乙方为甲方在【】保险公司办理了意外伤害险，甲方受伤后，在【】伤残鉴定中心鉴定伤残级别，鉴定结果为【】，共花费鉴定费_______元，并由乙方支付。 3.在本协议第一条第1、2项(共计：_______元)确认各项费用的基础上，甲、乙双方同意：乙、方再一次性支付甲方下列各项赔偿金：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、后续医疗费等共计人民币_______元整(大写：_______整)
二、付款期限
在本协议签订之日起【】日内，乙方通过【】方式支付上述款项。甲方收款账户信息如下：【】
三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。
四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。若本案涉及第三人侵权，甲方有义务全力配合乙方追偿。
五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系产生、解除的各项权利（包括社保、公积金等），不再以任何形式向乙方（与乙方关联的挂靠方、被挂靠方）或者任何第三方主张权利。
六、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。无论争议解决机构适用“双赔”还是“填平”原则，乙方不再因本次事故承担任何责任，若因本次事故乙方再次承担责任且甲方受益的，甲方应退还乙方再次承担的款项。
七、违约责任 因违约方导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费及其他经济损失。
八、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。
九、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。
甲方：_____________________
_______年_______月_______日
乙方：_____________________
_______年_______月_______日