案件事实要素

原告填写

被告填写

1、入职时间

     年   月   日

     年   月   日

2、入职经过

□ 公开招聘 
□ 经人介绍，介绍人为____________
□ 其他________________  
________________。

□ 公开招聘 
□ 经人介绍，介绍人为____________
□ 其他_____________
________________。

3、证明入职时间的证据

4、岗位及工作内容

5、劳动报酬的组成及数额

6、领取报酬的形式

• 现金支付

• 银行转账

• 其他____________

• 现金支付

• 银行转账

• 其他____________

7、领取报酬有无劳动者签字

• 有劳动者签字

• 无劳动者签字

• 有劳动者签字

• 无劳动者签字

8、劳动者每月领取报酬数额（需按月列明数额，如“2012年10月2000元，11月2200元……”）

9、履行工作时接受何人管理

10、考勤方式

□  电子打卡 
□  人工考勤 
□  其他___________

11、可证明劳动关系存在的证据

□  通行证 
□  门禁卡 
□  工作服 
□  奖状 
□  其他_______________
___________________

12、劳动者停止提供劳动的时间

□ _____年___月___日 
□ 仍提供劳动

□ _____年___月___日 
□ 仍提供劳动

13、劳动者停止提供劳动的原因

14、申请仲裁时间

＿＿年＿＿月＿＿日

＿＿年＿＿月＿日

15、仲裁请求与诉讼请求是否一致

□ 一致 
□ 不一致

□ 一致 
□ 不一致