案件事实要素

原告填写

被告填写

事故发生概况

1、时间

2、地点

3、肇事车辆

4、碰撞后果

5、交警部门责任认定结果

受害人概况

1、姓名                      

2、出生年月

3、职业

4、户籍性质（农业、非农业）

5、工作单位

6、月收入

7、经常居住地（居住期间、是否办理临时居住证证）

8、其他

受害人家庭成员情况

1、姓名（与受害人关系、出生日期、    职业）

2、姓名（与受害人关系、出生日期、    职业）

3、姓名（与受害人关系、出生日期、    职业）

4、姓名（与受害人关系、出生日期、    职业）

5、姓名（与受害人关系、出生日期、    职业）

同一事故中其他受害人情况

1、姓名、出生年月、职业 、户籍性质（农业、非农业）、工作单位、月收入、经常居住地（居住期间、是否办理临时居住证证）其他

车辆保险情况

1、交强险保险公司名称

2、交强险的保险期间

3、商业险保险公司名称

4、商业险的保险期间

5、商业险保险种类和限额

机动车情况

1、机动车使用人

2、机动车所有人

3、机动车实际控制人

受害方已获得赔偿情况

1、医药费

2、其他

损失计算

1、财产损失

2、医疗费

3、后续医疗费

4、交通费

5、营养费

6、护理费

7、误工费

8、住院伙食补助费

9、残疾赔偿金

10、残疾辅助器具费

11、被扶养人生活费

12、死亡赔偿金

13、丧葬费

14处理丧葬事宜人员住宿费

15、精神抚慰金

16、精神抚慰金是否在交强险范围优先主张

17、鉴定费

18、其他需要说明的情况