申请人：
单位名称： ，住所地： 省 市 区 路 号 座 层
法定代表人： ，职务： ，联系电话： 。
被申请人：
单位名称： ，住所地： 省 市 区 路 号 座 层
法定代表人： ，职务： ，联系电话： 。
申请事项：
因对被申请人于 年 月 日所作出的“ 决定不服，现申请复议。
事实和理由：
。
因此，根据《行政复议法》有关规定，特申请行政复议，望依法受理。
此致
申请人（盖章）：
法定代表人（签字或盖章）：
年 月 日
附：
本申请书副本 份。
原处理决定书 份。
其它证明文件 件。
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