治疗工伤费用在三个目录范围外的费用承担问题

治疗工伤费用在三个目录范围外的费用承担问题

职工治疗工伤所需费用，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准（以下简称工伤保险三个目录）的，由工伤保险基金支付。医疗机构在进行治疗时，如确须使用超出三个目录的，必须征得参保单位或工伤职工、家属同意并签字确认，所发生的费用，由医疗机构向参保单位或工伤职工、家属收取，工伤保险基金不再支付。医疗机构未经参保单位或工伤职工、家属同意擅自使用的超出工伤保险三个目录范围的费用，由医疗机构承担。参保单位未书面告知工伤保险协议医疗机构该职工属因工负伤的，发生超出工伤保险三个目录范围的费用由参保单位负担。

工伤保险基金之所以确定工伤保险三个目录工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录和工伤保险住院服务标准，一方面是界定了工伤保险待遇范围，保证工伤职工能得到目前条件下所能提供的、能支付得起的、适宜的治疗技术和医疗服务，强化医疗服务管理；另一方面可以控制工伤保险基金的支出，防止个人或医疗服务机构滥用高昂或不必要的药品、治疗项目，保证工伤保险基金能够为所有投保的职工提供必要的帮助，使有限的工伤保险基金发挥最大的效用。但是，按照目前的工伤保险规定的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录和工伤保险住院服务标准，工伤职工本人还要承担很大比例的费用，对于普通职工来说，这笔钱并不是小数目。如何解决这个难题，让劳动者在发生工伤后，不必再担心治疗费用等问题？从已经着手实施改革的城市提出的方案来看，趋势都是让受伤职工本人承担尽可能少的负担。

无锡市政府发布的《关于贯彻国务院<工伤保险条例>和<江苏省实施《工伤保险条例》办法>的意见》中专门提出：“职工发生工伤应按规定进行救治，并在3日内以书面或电话形式向当地工伤保险经办机构报告。需转外地医疗机构救治的，由签订服务协议的医疗机构提出意见并报统筹地区工伤经办机构同意。如情况紧急，可先救治，后办理转诊手续。治疗工伤所需费用超过工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准范围的，属于抢救生命危急工伤职工所必需的，由工伤保险基金和用人单位各支付50％”。

《厦门市工伤保险医疗管理服务暂行办法》中则提出：“工伤职工因伤情治疗需要，确需使用人工器官、进口体内放置材料等《工伤保险条例》所列目录外特殊诊疗项目，由工伤保险协议医疗机构提出，经工伤职工申请，用人单位同意，报经市社会保险经办机构核准后使用，其费用实行单项费用审核管理。工伤职工因伤情治疗需要，使用工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录外的诊疗项目、药品及其费用金额，协议医疗机构应当告知用人单位，经用人单位同意后其费用由用人单位以现金垫付，再由用人单位按工伤保险相关规定向社会保险经办机构核销”。

从北京市的规定来看，《北京市实施<工伤保险条例>办法》第十条规定：“下列项目由工伤保险基金列支：（一）工伤医疗费；（二）一至四级工伤人员伤残津贴；（三）一次性伤残补助金；（四）生活护理费；（五）丧葬补助金；（六）供养亲属抚恤金；（七）一次性工亡补助金；（八）辅助器具费；（九）工伤康复费；（十）工伤职工劳动能力鉴定费用”。虽然没有明确提出工伤医疗费依照有关工伤保险治疗目录来支付，但实际中是这样做的。

虽然北京市在2005年年底刚刚扩大了工伤保险治疗目录的范围，但劳动者个人仍然要承担不菲的治疗费。劳动者受伤，是在为单位工作而遭受的损害，治疗费用不应该由劳动者本人来承受，用人单位应当承担对劳动者的责任。如果工伤治疗费用不能全部从工伤保险基金中支付，那么，由用人单位来承担，或者由用人单位与工伤保险基金来共同承担，是比较好的方式。

但从无锡和厦门的规定来看，可操作性有多大仍然有疑问。无锡市的规定要求，超过目录范围之外的必须是“属于抢救生命危急工伤职工所必需的”，才能由用人单位和工伤保险基金各自承担50％。厦门市则规定，超过范围的，“协议医疗机构应当告知用人单位，经用人单位同意后”才能由用人单位承担。那么，“抢救生命危急工伤职工必需”的标准该如何确定？由谁来确定？如果必须要得到用人单位的同意才能由其负担，用人单位坚决不同意的话，继续治疗的费用是否就必须由个人承担？这里面临的问题就是，工伤保险只能负担必要的费用支出，而“必要”的限度如何掌握？由谁来掌握？

我们认为，劳动者发生工伤后，就不应当再由其承担任何必要的治疗费用。如果治疗内容不属于工伤保险的目录范围之内，协议医疗机构应当告知用人单位，用人单位同意的，由用人单位先行垫付，治疗结束后由用人单位和社保部门分担；如果用人单位不同意，医疗机构认为必要的，全部费用由用人单位来承担。如果当时确属必要，医疗机构告知用人单位后，用人单位不同意，医疗机构不作为而造成的损失，由医疗机构承担赔偿责任，用人单位承担连带责任。