律师观点分析

超出交强险责任限额部分的医疗费损失，经二审法院改判后按责任错比例分担

案情简介

2014年12月20日11时许，董某驾驶小轿车与驾驶两轮摩托车的马某发生交通事故，致马某受伤，两车受损。该事故经交警认定，董某负主要责任，马某负次要责任。董某驾驶的小轿车登记车主为李某，该车在太平洋保险徐州支公司投保了交强险和300000元的商业险及三责险不计免赔。截至一审起诉时，马某花费医疗费120486.32元，其中保险公司在交强险范围内已支付10000元，董某支付26000元。一审法院经审理后判决：太平洋保险徐州支公司于本判决生效后10日内，赔偿马某已发生的医疗费120486.32元（已履行10000元）。

一审宣判后，董某、李某不服，上诉称：本次事故董某负主要责任，马某负次要责任，双方均有过错，故对超出交强险的责任限额部分的医疗费应按比例分担，不应由太平洋保险徐州支公司承担全部医疗费用；2、董某已支付给马某的26000元应予以扣除。综上，一审判决错误，请求二审法院依法改判，支持董某、李某的上诉请求。

太平洋保险徐州支公司对董某、李某的上诉意见无异议。

太平洋保险徐州支公司不服判决上诉称：1、马某的非医保用药费用11072.96元应予扣除；2、应按过错的比例分担损失，一审判决我公司全部承担错误。请求二审法院改判支持我公司的上诉请求。

针对太平洋保险徐州支公司的上诉，董某、李某答辩称：1、保险合同关于非医保用药的约定违反法律、行政法规的强制性规定，属于无效约定；2、同意按比例分担责任，但不应该扣除非医保用药费用。

针对董某、李某及太平洋保险徐州支公司的上诉意见，被上诉人马某答辩称：1、因马某的伤情严重，医疗费只是其中一小部分，后续伤残赔偿金可能会超过被保险人的保险标的，为了充分保证马某的后续伤残赔偿金、后续医疗费和其他费用能够赔偿到位，一审未按责任划分予以判决；2、认可董某、李某先期支付26000元，但因本案还有后续问题，故不应在本案中返还，应在二次赔偿结束后一并清算。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。

二审法院归纳的争议焦点：1、太平洋保险徐州支公司在商业险内承担的医疗费损失应否分责计算；2、非医保费用是否扣除；3、董某已支付的26000元应否由太平洋保险徐州支公司直接支付给董某。

双方在二审期间均未提交新证据。

二审法院经过审理后认为：1、关于保险公司在商业险内承担的医疗费损失应否分责计算的问题。依据相关法律规定，本案系机动车之间发生交通事故，董某负本次事故的主要责任，在扣除交强险医疗费赔偿限额10000元后，下余医疗费110486.32，酌定由董某承担70%的赔偿责任，及负担医疗费损失77340.43元，鉴于在马某本次起诉花费的医疗费中董某已支付26000元，故董某应负担51340.43元。因该损失未超过商业第三者责任险保险限额，并投保了不计免赔，故董某应负担的51340.43元由太平洋保险徐州支公司在商业第三者责任险限额内予以赔付。2、关于非医保用药应否扣除的问题。太平洋保险徐州支公司虽主张应当按照国家基本医疗保险的标准核定赔偿金额，非医保用药不应由保险公司赔偿。但交通事故发生时，情况紧急，投保人、交通事故受害人均不可能要求医疗机构仅按照医保用药救治伤者，医疗机构在救治伤者过程中只要用药合理，从维护伤者利益的角度出发，保险公司就应赔偿。因此，在太平洋保险徐州支公司未能举证马某存在明显不合理用药的情况下，应对马某的合理医药费予以赔偿。3、关于董某已支付的26000元应否由太平洋保险徐州支公司直接支付给董某的问题。本院认为，因马某伤势较重，本案仅是处理已经发生的医疗费用，后续可能产生伤残赔偿及后续治疗等费用，为充分保护受害人的合法权益，双方可待本次事故纠纷彻底解决后另行处理。

二审法院判决：1、撤销某某法院一审判决；2、中国太平洋财产保险股份有限公司徐州中心支公司于本判决生效后10日内在商业第三者责任险限额内赔偿马某医疗费51340.43元；3、驳回马某的其他诉讼请求。

彭律师点评

1、《中华人民共和国道路交通安全法》第76条第一款第一项规定：“机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任;双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。”《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第16条规定：“同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：

（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；

（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；

（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。

被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的，人民法院应予支持。”

本案中，董某驾驶的小轿车同时投保了交强险和商业险，扣除交强险赔偿的10000元，余下的医疗费损失应当由董某、马某按责任比例承担。机动车之间发生交通事故，属于主次责任的，主要责任一方一般负70%的赔偿责任。

2、保险公司有关区分医保用药和非医保用药、甲类用药和乙类用药等之类的合同条款，属于霸王条款，是违反法律、行政法规的强制性规定的，是无效条款，其逃避保险理赔责任的企图是不会得到法院支持的。