一、诊疗经过：

申请人原告亲属因突然语言障碍等立即于2020年1月19日到被告处就诊，入院诊断：脑梗死、高血压等，入院当天后进行输液治疗和介入取栓手术治疗，但病情逐渐加重，次日转入神经外科行坏死脑组织切除内减压加去骨瓣外减压术，术后入重症医学科病房继续治疗，2月16-+日出现血压心率进行性下降，虽然经过抢救，但当天21:38宣告临床死亡，病历记载死亡原因为：大面积脑梗死、脑疝、脓毒败血症。

二、我方认为被告医院存在以下过错：

（一）术前治疗方案选择告知不充分，存在诱导进行介入治疗的嫌疑，具有明显过错。

根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》，对于在溶栓时间窗内没有禁忌症的缺血性脑卒中，静脉溶栓是目前最主要恢复血流的措施，且为首选治疗方案。患者因言语不能、左侧肢体活动不灵4.5小时入院，在缺血性脑卒中6小时的溶栓时间窗内，且无任何溶栓禁忌，被告应首先为患者介绍溶栓治疗，或者将两种方案同时进行介绍。而急性缺血性卒中血管内治疗知情同意书中开篇便讲：“医生已告知我患有脑动脉闭塞、急性脑梗死，需要在局部浸润麻醉下进行神经介入治疗。”被告先入为主的为患者选择了介入治疗，存在诱导患者进行介入治疗的嫌疑。且在介绍静脉溶栓的替代治疗方案时说静脉溶栓时间窗短，禁忌症多，而这些在患者身上都是不存在的。

（二）在知情同意书中将静脉溶栓和血管内治疗表述混同，难以区分告知的实际内容，无法起到告知效果。

在《急性缺血性卒中血管内治疗知情同意书》中，记载：“【拒绝静脉溶栓可能发生的后果】1、错过时间窗后不能再进行血管内治疗”，无法确定被告是计划为患者实施静脉溶栓还是血管内治疗。“溶栓潜在风险和对策”，而下面却告知了一些血管内治疗的风险，整个告知内容混同，难以作出正确理解，无法起到告知效果，术后风险告知无效。

（三）血管内介入治疗术后，患者病情进一步恶化，不除外手术过程操作造成医源性损伤，造成脑梗塞面积进一步扩大。

根据病历记载，患者入院时查体神志清楚，根据手术记录，入院后及时找到了犯罪血管并实施了取栓治疗。但是术后患者的病情却持续加重，出现了大面积脑梗，并陷入昏迷状态。不除外手术过程中操作不当造成医源性损伤，尤其是术中未配合指引导管内的回抽，避免血栓逃逸。根据《急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》记载：“再通手术完成后，暂缓撤除指引导管、微导丝等辅助器械，观察10-15min经指引导管复查血管造影，复评mTICI评分。如效果满意，进一步撤除器械，缝合血管或加压包扎，结束手术。”本案中对血栓进行负压抽吸后直接进行了造影对比，未进行术后观察，未进行mTICI评分，评估术后血流情况。且从手术操作过程看，仅进行了简单的负压吸引，不排除取栓过程中造成血管内膜损伤发生术后再闭塞的情况。具体操作过程，请专家结合手术视频作出专业认定。

（四）未及时进行胃粘膜保护，胃出血后未及时处置，导致患者胃出血不断加重，与患者脑梗出现治疗矛盾，也导致患者脑梗进一步加重。

患者入院后，被告没有对患者的胃粘膜进行及时药物保护，抗血小板、抗凝药物使用及脑梗损害，导致患者出现胃出血。但是从病程记录中看，1月20日7:39病程记录记载：“今晨呕吐及胃管内引流暗红色液体约200ml”。而1月20日9:41病程记录却记载：“昨日出现消化道出血，已予泮托拉唑钠保护胃粘膜治疗”。而从医嘱单上看，被告使用泮托拉唑的时间为1月19日22:23，但1月19日的病程记录中却没有见到胃出血的相关记载。请消化内二科会诊的时间是1月20日6:32。足以看出，患者出现胃出血后，被告未及时给予针对性治疗，未及时请相关科室会诊，导致患者胃出血不断加重，不得不停止抗血小板、抗凝治疗，相反的使用凝血药物进行治疗，导致患者脑梗塞不断加重，存在过错。

（五）术后观察不到位，未及时行CTA等检查评估取栓术后再通情况，导致患者病情进一步恶化。

根据《急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》，对于急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗患者，应每小时监测检测生命体征，24h内复查头颅CT或MRI，如有必要，可加行CTA或MRA等无创脑血管检查。本案中，从会诊记录、病程记录及发现患者脑疝的情况看，被告显然没尽到术后生命体征的观察义务。术后次日1月20日上午复查CT患者存在右侧大面积脑梗后，没有及时行CTA或MRA检查，确定术后患者血管再通情况，导致患者当天病情进一步恶化，并最终发生脑疝。

（六）颅内压关注不足，降颅压措施不力，发现脑疝延迟，存在明显过错，与患者损害后果存在因果关系。

根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》记载：“严重脑水肿和颅内压增高是急性重症缺血性脑 卒中的常见并发症，是死亡的主要原因之一。应对患者包括年龄、临床症状、梗死部位、病变范围、颅内压增高的程度及系统性疾病 等在内的多种因素综合分析，结合患者及家属治疗 意愿，确定脑水肿与颅内压增高的处理原则。并确定多种降颅压措施”本案中患者1月20日上午9:31复查脑CT为右侧大面积脑梗，应高度关注患者的颅内压情况，采取综合的降压措施。本案中被告仅为患者采取了甘露醇和甘油果糖单一的降压手段，且药物使用量不足。没有随时观察患者的颅内压变化情况，发现时从CT片上看患者已出现严重脑疝，且从会诊记录上看，发起会诊的原因是发现患者神志不清，而神经外科会诊时才发现双侧瞳孔不等大。时间明显延迟。

（七）脑疝后手术不及时，存在明显过错。

患者及其亲属不顾路途遥远选择到被告处就诊，看中的就是被告是泰安地区实力最强的三级甲等医院。但是从患者出现脑疝到被告实施手术接近三个小时的时间，且患者病情变化是在正常的工作时间内，存在明显的延误，加重患者的损害后果。

三、因果关系分析：

原告认为，被告的医疗行为存在明显过错，术前治疗方案选择告知不充分，存在诱导进行介入治疗的嫌疑；在知情同意书中将静脉溶栓和血管内治疗表述混同，难以区分告知的实际内容，无法起到告知效果；血管内介入治疗术后，患者病情进一步恶化，不除外手术过程操作不当造成医源性损伤，造成脑梗塞面积进一步扩大；未及时进行胃粘膜保护，胃出血后未及时处置，导致患者胃出血不断加重，与患者脑梗出现治疗矛盾，也导致患者脑梗进一步加重；术后观察不到位，未及时行CTA等检查评估取栓术后再通情况，导致患者病情进一步恶化；颅内压关注不足，降颅压措施不力，发现脑疝延迟；脑疝后手术不及时，存在明显过错，过错与损害后果存在明确的因果关系。