一、治疗经过

      患者因头晕于2022年7月6日到被告医院处就诊，入院诊断为：颅内动脉瘤、后交通动脉动脉瘤（左侧？）等，按照被告的安排于7月8日行全脑血管造影术+颅内动脉瘤介入栓塞术，术中动脉瘤破裂，行头颅CT检查发现蛛网膜下腔出血，行颅内动脉瘤夹闭术+脑内血肿清除术+去骨瓣减压术，因出血量过大，被告抢救迟缓，患者术后深度昏迷，对光反应消失，术后转入神经外科监护室，虽经过治疗，但最终在7月10日去世。

二、我方认为医方存在以下过错

（一）术前服用阿司匹林和氯吡格雷存在明显不当，没有常规肝素化存在严重过错。

     被告术前使用双抗只有一天时间，明显少于《中国颅内未破裂动脉瘤诊疗指南》要求的3-14天要求，具有过错，使用该药不会增加出血风险，被告只用了一天时间，远远达不到指南要求，更没有监测抗血小板聚集功能，手术记录中未记录术中肝素化，存在过错，另外，如果使用了肝素化，出血时候没有进行鱼精蛋白中和也同样具有过错。

（二）术前讨论准备不足，没有对动脉瘤破裂风险予以预见，没有避免破裂出血的任何措施，同时也违反了十八项医疗核心制度规定。

    术前讨论记录及术前小结中，应对手术的术式是否合适及术中出现的相关问题及应对措施进行提前考虑和规划、避免的一个重要环节。也是18项医疗核心制度中明确规定的，该手术最大的风险就是动脉瘤破裂，被告没有防止破裂的预案，体现了操作者根本没有避免风险的意识，存在过错。另外，动脉瘤造影提示多囊，形态不规则，说明了破裂的风险较高，但是被告没有将该风险针对性告知患方。

（三）缺少法定手术风险告知材料，替代方案的优缺点没有在手术同意书中体现。

授权委托书中没有患者本人的签字，达不到授权的目的，没有获得病人的签字许可，手术同意书中签字之人没有获得患者本人的签字授权，体现了告知程序中存在缺陷。术前手术告知书虽然记载了替代方案为开颅夹闭术，但是没有记载替代方案的优缺点，存在过错。同时对介入手术的几种方式也没有详细的告知患方，让患方选择。

（四）术中麻醉诱导深度不够，血流动力学控制不稳定，存在过错与患者术中动脉瘤破裂之间，存在直接因果关系。

    根据2021版《中国颅内未破裂动脉瘤在疗指南》记载：“麻醉诱导时，应给予足够的麻醉深度，以避免麻醉插管过程中血压剧烈增加导致动脉瘤破裂。术中应关注患者血流动力学及颅内压管理，维持动脉瘤跨壁压的稳定，保证足够的麻醉深度，避免血压剧烈波动，增加颅内动脉瘤的WSS而导致动脉瘤破裂。”而本案中，根据麻醉记录单记载，术中患者在16:20左右。出现血压的剧烈波动，收缩压最高接近200毫米汞柱，后患者血压与之前相比，有了明显的增高。说明被告在术中麻醉诱导深度不够，血流动力学控制不稳定，与患者术中动脉瘤破裂之间，存在直接因果关系。

（五）手术操作不规范，存在过错，与患者术中动脉瘤破裂之间具有直接因果关系。

    根据2021版《中国颅内未破裂动脉瘤在疗指南》记载：“对于体颈比小于2或瘤径大于等于4毫米的宽颈动脉瘤，建议采用支架辅助栓塞治疗。支架辅助弹簧圈栓塞术是指在弹簧圈栓塞过程中根据需要将支架置于动脉瘤颈部，起支撑及防止弹簧圈溢出的作用，特别是体颈比小于2或瘤径大于等于4毫米的颅内动脉瘤，常需要永久的支架支撑，防止弹簧圈脱落和移位，一般需要使用支架辅助弹簧圈栓塞术。”。本案中根据手术记录记载患患者为左侧颈内动脉后交通动脉瘤，大小约2.6毫米×4.2毫米，分叶状，有多个子囊，瘤径约4.5毫米。根据指南要求，应当使用支架辅助栓塞治疗。而本案手术记录记载：“选择合适工作为在路径引导下，将一根微导管，在微导丝引导下，上行至动脉瘤内，将一枚支架导管上行至左侧大脑中动脉预留，栓塞过程中动脉瘤破裂，随即给予球囊暂闭塞破口，急行头颅CT检查提示蛛网膜下腔出血。”从手术操作过程看，在栓塞过程中，被告并未按照指南要求将支架置于动脉瘤颈部，而是预留在了左侧大脑中动脉，没有将支架放入动脉瘤位置，未起到支架辅助的作用，具有过错，与患者术中动脉瘤破裂之间具有因果关系。

（六）手术记录过于简单，被告提供的录像光盘又不全面，应当推定对被告不力的解释，应当推定被告操作中存在严重错误，与动脉瘤破裂间存在直接因果关系。

     手术记录过于简单，只是记载;“栓塞过程中动脉瘤破裂”这种记录过于简单了，具体是栓塞到什么程度时发生的破裂，3个小时的手术时间，到底是什么时候出现了出血，栓塞多少圈后出现的，是否存在栓塞过多造成，还是什么原因造成破裂，鉴于手术记录过于简单，应当推定对被告不力的解释，应当推定系手术操作不当造成的破裂。同时，也希望专家通知被告提交当时的介入视频，从视频中寻找其操作过错，另外希望鉴定人让介入专家专门查看介入视频，对被告提供的视频中的序列是否齐全进行鉴定，如果为了掩盖记载操作不当，介入视频中序列不全，应当推定被告手术操作存在过错。我方查看视频，认为三个小时的手术却拷贝了非常少的图像，根本没有按规范要求进行拷贝。这样，就算连出血部位都没有拷贝出来，其故意不提供全部监控图像目的就是掩盖事实，应当推定其存在明显过错。

     另外，对球囊压迫止血的情况也记录不细，没有记录球囊的大小，无法对压迫面积、位置、大小进行描述，存在不当。另外，从光盘看，其没有拷贝出血位置，不排除在颈内动脉处出血可能。故此，根据手术记录记载，本案属于被告在为患者进行动脉瘤栓塞过程中造成的动脉瘤破裂，属于医源性损伤，被告应承担明确过错责任。

（七）从手术记录看，该手术持续了三个小时，手术时间较长，请专家结合手术录像。给予明确被告手术操作过程中是否存在过错。

    被告没有记录具体的出血时间，其称在血压升高时候就破裂了，缺少证据来证明，我方认为应当是高血压引发破裂可能性也存在，如果按照被告解释是先血压升高同时破裂，那么根据麻醉记录单看，破裂到结束手术还有两个小时，显然被告在出血后两个小时才进行抢救明显不当。

（八）术中破裂并非无法避免的并发症，可以通过相关手段进行预防，显然被告未尽其责。

      比如：通过造影管进行造影时，要结合具体位置对造影剂的使用剂量、压力、注射的速度等指标进行合理调节，防止压力过高，通过导引进行造影时，要将Y阀适当旋紧，防止将动脉瘤刺破，通过微导管进行造影时，要控制手推速度，减低动脉瘤呃逆压力。等等措施，但是本案中未见被告进行的相关措施避免危险出现。提示被告操作不当，存在医疗过错。

（九）被告行动脉瘤夹闭术失败与医院级别应具备的专业能力明显不符，具有明显过错，过错与患者死亡之间具有因果关系。

     根据手术记录记载：“抬起额叶，释放血性脑积液，暴露左侧视神经及颈内动脉，松开球囊，可见颈内动脉后交通动脉瘤破裂出血，反复尝试均不能完全夹闭破口，遂给予颈内动脉孤立术（分别以FT760及FT762两枚动脉瘤夹夹闭动脉瘤近心端及远心端。）”。从全脑血管造影看。患者动脉瘤大小为2.6毫米×4.2毫米，属于微小动脉瘤，不应存在不能夹闭的情况。且被告为该地区最好的三级甲等医院，该手术应该属于神经外科常规手术。但是从患者本次就诊的情况看，首先进行动脉瘤栓塞术失败，出现动脉瘤破裂，在进行夹闭手术时，手术又失败，充分体现出被告专业能力的欠缺，这与被告的医院级别应当具备的专业能力是不匹配的。

（十）动脉瘤破裂后处置存在错误。

     术中发现动脉瘤破裂后，没有立即控制导管，迅速进行填塞，进行介入栓塞术封堵，而是球囊压迫后转做开颅夹闭术，期间耽误了一个半小时的抢救时间，存在不当。开颅夹闭术中操作打到位，在后交通动脉处前后截断供血，这种方式直接造成供血区脑组织坏死。

（十一）其他过错。

     如进行动脉瘤栓塞术的时间是2022年7月8日，而手术记录中却写成了2022年7月5日。进行动脉瘤夹闭手术时手术记录，对光反应消失而手术记录却写成了对光反应小时。整个病历记录中，类似的过错还有很多，在此就不一一列举了。这也充分体现出被告对于患者的治疗敷衍了事，不够上心。

三、因果关系分析

     原告方认为，被告诊疗行为存在明显过错。术前双抗使用不当，该药不会增加出血风险，造成手术时机选择不当；未行术前讨论不到位，没有风险避免措施，术前准备不足；术中麻醉诱导深度不够，血流动力学控制不稳定；动脉瘤栓塞术时手术操作不规范，造成动脉瘤破裂；急诊进行动脉瘤夹闭术时，手术再次失败，破裂后没有直接进行进入栓塞术存在不当，最为重要的是，被告提供的介入视频明显不足，存在序列不全的情况，直接影响了对整个手术的评价，具有重大过错。被告一系列过错与患者死亡后果间存在直接因果关系。

患方代理人：孙大庆

           2022年9月17日