一、治疗经过： 

    原告亲属因头晕于2021年10月24日入住被告医院在经济开发区设立的聊城市脑科医院，入院诊断为头晕原因待查、大脑中动脉支架植入术后、脑梗死后遗症等，按照被告安排于11月2日行全脑血管造影术、基底动脉球囊扩张并支架植入术，手术记录记载手术时间为16:20至18:10，术后发现病人昏迷状，行CT检查未见出血，考虑脑干梗塞，使用替罗非班等治疗，但仍旧意识障碍，四肢瘫痪，呼吸衰竭，虽经治疗但病情没有任何好转，生命危在旦夕，于11月15日转到骨科医院行临终关怀，住院期间病情逐渐加重，最终于11月28日宣布临床死亡去世，死亡原因为呼吸循环衰竭。

二、被告医院的过错：

（一）内科保守治疗期间，未给予有效的双抗治疗违反《专家共识》规定，存在过错。

    根据2018版《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识》记载：“颅内动脉粥样硬化性狭窄患者发病早期，推荐阿司匹林联合氯吡格雷以降低血栓栓塞导致的早期卒中复发风险，一周后重新评估风险，决定是否联合治疗。”患者头晕发病后5小时即住院治疗，处于颅内动脉粥样硬化性狭窄发病早期，而入院后被告仅单纯给予阿司匹林抗血小板治疗，未进行双抗。根据《专家共识》记载，单纯口服阿司匹林30天内卒中发生率是口服双抗联合抗血小板治疗的1.9倍。被告过错与患者损害后果存在因果关系。

（二）内科保守治疗期间，未行严格的血压控制存在过错，违反专家共识相关规定。

    根据2018版《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识》记载：“ICAS所致缺血性卒中患者的药物治疗方案是抗血小板药物联合危险因素控制。ICAS患者的危险因素包括高血压、载脂蛋白代谢紊乱等。既往研究显示高血压与ICAS的关系更为密切，因此严格的血压控制对ICAS至关重要。”患者既往有高血压病史10余年，入院时血压164/86mmHg，入院后并未给予任何药物控制血压，存在明显过错，过错与患者损害后果存在因果关系。

（三）术前、术后颅脑CT检查不规范，存在明显过错。

    1.患者住院期间，术前与术后总共做过3次头颅CT平扫，时间分别为：10月24日（术前），11月2日（术后），11月5日（术后），三次影像学描述内容如下：“右侧大脑中动脉走形区支架影，双侧基底节-放射冠区、右外囊多发点片状低密度灶，边界不清；脑室大小形态可，中线无移位”。三次CT检查描述完全相同，无一字之差，术后基底动脉有支架植入亦无体现，如此影像学检查结果，是否能准确反应患者实际病情，请专家予以关注。

    2.术后CT检查次数少，5日以后到出院前未再给予颅脑CT检查，对于疑似脑干梗死的患者来说，院方检查不积极，对于颅内病变的发展未能及时掌握，不利于指导患者治疗。  

（四）术前检查不充分，存在明显过错。

    根据《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2018》，治疗穿支动脉较多部位的血管狭窄时，如大脑中动脉M1段及基底动脉，可以通过血管壁成像如高分辨MRI评估血管病变情况，以评估穿支闭塞风险，谨慎选择适合血管内治疗的患者。被告医院在术前并未仔细评估患者基础情况，患者高龄且有10余年高血压病史，血管内膜弹性下降，脆性增加，伴迂曲钙化，院方术前并未针对颅内血管病变情况给予MRI检查，术前讨论流于形式。被告医院的不负责任导致患者术后疑似脑干梗死，出现昏迷等一系列并发症。

（五）术前评估不到位存在明显过错，过错与患者损害后果存在直接因果关系。

    根据2018版《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识》记载：“血管内治疗是症状性ICAS的治疗手段之一，可以在部分患者中选择开展。通过严格的术前评估筛选能够通过手术获益的患者非常重要。术前评估包括：患者临床状况，手术时机，缺血性卒中病因分型、血管情况（狭窄率、位置、长度、形态、成角、板块性质、钙化分级、血流分级等）、脑侧支循环等。严重颅外段血管迂曲是导致手术失败或增加手术操作风险的主要因素。”本案中，原告为75岁高龄患者，内科保守治疗有效，椎动脉V4段及基底动脉多发局限性非钙化斑块，狭窄度刚刚接近70%，双侧颈内动脉颅外段迂曲并颅内段钙化斑块形成。

（六）手术时机选择不当，过于仓促

    根据《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2018》规定：颅内动脉粥样硬化性狭窄患者在急性缺血性卒中2周后行血管内治疗可能是安全的。患者缺血性卒中发病后仅有头晕症状，并无进行性加重趋势，院方手术时间是患者发病后8天给予支架植入，手术时机选择有仓促之嫌，由于亚急性期责任血管斑块不稳定，容易在术中操作时发生脱落导致远端栓塞等并发症。请专家鉴定是否会增加患者术中的并发症的发生。

（七）围术期抗血小板治疗不当存在错误，与患者术后脑干梗死存在因果关系。

    围术期抗血小板治疗是ICSA血管内治疗围术期管理的核心和重点。根据《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识》记载：SAMMPRIS 研究抗栓方案：阿司匹林325 mg/d，术前至少5 d连续服用氯吡格雷75 mg/d，或术前6～24 h氯吡格雷600 mg顿服[10]。VISSIT研究抗栓方案：患者术前至少3 d联合服用阿司匹林325 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，或术前4 h服用负荷剂量氯吡格雷300 mg联合阿司匹林325 mg。最终专家共识形成的规定是：“围手术期抗血小板药物的使用：术前氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100～300 mg/d，联合应用≥5 d，或一次性给予负荷剂量[氯吡格雷300 mg和（或）阿司匹林100～300 mg”本案中术前给予的抗栓方案是：阿司匹林100mg/d,氯吡格雷75 mg/d，使用5天。被告术前抗栓方案阿司匹林的使用量及氯吡格雷的使用量和使用时间貌似是符合专家共识的推荐意见规定的，但是两个抗栓研究方案力度均高于专家共识最终形成的建议，而且治疗方案要因人而异，本案患者属于血栓的高风险人群，用量和时间均为专家共识的最低标准，显然术前抗栓方案力度是不够的，与术后脑干梗死存在直接因果关系。

（八）术后对于脑缺血处理欠规范，未能第一时间恢复缺血区域脑组织供血

    患者术后CT排除脑出血，怀疑为脑干梗死，被告医院在术后只是给予替罗非班抗血小板治疗，未分析因为颅内血管迂曲导致术中操作不慎引起斑块脱落的可能性，未及时给予静脉溶栓治疗。此处存在诊疗失误。

（八）术后被告护理关注度明显欠缺，没有及早发现异常，没采取及时措施，结果造成病人昏迷。

    术后血氧饱和度下降，转到重症监护室时病人已经陷入昏迷，期间大约一个小时的时间，没有任何记录内容，病人从低氧血症直到昏迷期间没有任何的干扰，说明了被告护理方面存在明显过错，关注度明显缺乏。直接影响了对病人的抢救时机。

三、因果关系分析：

    患方认为，被告的医疗行为存在明显过错。内科保守治疗不规范，术前检查不充分，术前评估不到位，术前、术后颅脑CT检查不规范，手术时机把握不当，围术期抗栓措施力度不够，术后对于脑缺血处理欠规范，未能第一时间恢复缺血区域脑组织供血，被告的一系列过错导致患者术后发生脑梗塞并遗留重度残疾，在病人出现低氧血症之时，没有任何人进行治疗，最终死亡，患者死亡的损害后果与被告的过错具有直接的因果关系。

四、鉴定结果：

    被告医疗行为存在过错，过错与死亡间存在因果关系，考虑到病情严重 性、年龄较大、并发症不可避免等因素，被告对死亡后果承担次要责任。

                    卫宣医疗律师团队