一、诊疗经过：

    患者因身体不适于2020年6月16日入住被告处心胸外科病房，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、高血压3级等，按照被告安排6月18日行冠状动脉造影术，6月29日行体外循环下冠状动脉旁路移植术，术后呈嗜睡状，后CT检查确诊为右侧脑梗塞，予以药物治疗，7月8日因高热转入重症监护室治疗并气管插管，7月13日行气管切开，期间行抗感染治疗等，治疗过程中因被告护理不当产生严重压疮三级，8月23日被安排出院，但是遗留下明显的右侧脑梗塞后遗症，左侧肢体肌力为0级，高度残疾状态。

二、患方律师认为被告医院存在以下过错：

（一）术前风险排查不尽，手术时机选择不当.

    1.术前未对颈部及头颅进行血管评估。患者有高血压病史10年余，糖尿病史8年余，多年慢性病导致患者大血管及微循环血管均有损伤。被告术前未给予颈部及头颅血管检查和评估，未明确血管是否存在动脉硬化及斑块狭窄；如存在狭窄，能否耐受手术过程中的应激及血流动力学变化。患者术后即出现脑梗死，如果提前检查和评估准确，可规避此并发症。

    2.术前未给予颅脑CT、MR或CTA、MRA检查。患者存在一定慢性病史，手术具有一定脑血管意外风险，院方在术前未给予头颅影像学检查，未明确颅脑是否存在潜在脑卒中诱因，未尽到谨慎注意义务。

（二）术前未严格进行相关评分，确定手术方案，存在明显过错。

根据《中国心脏内外科冠心病血运重建专家共识》记载：对于三支血管病变，行CABG还是PCI，单纯行SYNTAX评分可能会忽视临床因素，建议决策时同时考虑临床因素，行SYNTAXII评分、STS评分和EuroSOREII评分。被告术前未行任何评分，直接行CABG存在过错，与患者术后脑梗存在直接因果关系。

（三）术前未行血小板功能检测，与患者术中出血量过多术后输血存在直接因果关系。

    根据《冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗专家共识》记载：“术前积极应用血小板功能检测可以帮助确定适宜的手术时间，减少术中出血和输血，通常要求停用抗血小板药物后血小板聚集率恢复至50-70%时手术。”被告术前未行血小板功能检测，仓促手术，导致患者术中出血过多，术后进行输血治疗，增加围术期脑血管意外风险。

（四）术前同时停用阿司匹林和氯吡格雷双抗，未行抗凝药物桥接，违反专家共识规定。

    根据《冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗专家共识》记载：“对于拟行CABG的患者应在术前没日给予阿司匹林100mg。原则上术前不必停用阿司匹林，特别对于病情不稳定的患者不应停用；氯吡格雷和替格瑞洛在术前至少停服5天以上，停药期间可配合使用低分子肝素。” 《中国心脏内外科冠心病血运重建专家共识》记载：“CABG术前和术后6小时内应给与阿司匹林100mg/天，并长期维持，不需停药。”行CABG手术，患者术中、术后会处于严重的高凝状态，两份专家共识均明确规定，行CABG手术治疗，术前不停用阿司匹林，术后6小时开始阿司匹林抗血小板治疗，术前需停用氯吡格雷，但需同时使用肝素或低分子肝素进行桥接。被告6月29日行CABG手术，21日便将阿司匹林和氯吡格雷同时停用，导致原告接受CABG手术血液处于高凝状态时，完全暴露在无任何抗血小板、抗凝的危险之中，存在严重过错，与术后原告出现脑梗存在直接因果关系。

（五）患者术即出现脑梗，不排除为术中血压控制不力及停循环后脑保护措施不当、插管时间过长压迫时间过长造成的医源性损伤可能，尤其是术前已经发现有主动脉钙化了，此时仍旧将体外循环的插管仍旧选择主动脉存在不当，不排除长时间数小时主动脉插管产生压迫造成斑块脱落引发脑梗可能，这是造成医源性损害的基础，与疾病本身无关，被告的过错应当属于直接责任。请各位鉴定专家予以关注。

（六）原告术后便出现脑梗的典型症状，被告未及时发现，直至24小时后才确诊脑梗，延误治疗，错过最佳治疗时机，存在明显过错，过错与原告损害后果存在直接因果关系。

    被告于29日上午为原告行CABG手术治疗，原告术后一直未醒，被告未及时行神经系统查体，30日8:04张志勇主任医师查房记录记载：“双眼向右凝视，对光反射欠灵敏，抬颈抵抗，左侧肢体肌力0级，肌张力亢进，左侧巴彬斯基征阳性。”原告已出现典型的脑血管意外体征，被告未及时行头颅影像学检查给予明确诊断，行针对性治疗，也未请神经内科会诊。直至18:00才给予颅脑CT检查，诊断脑梗。此时距离手术已过去二三十个小时，存在明显延误，导致错过了溶栓或血管内介入治疗时机，存在严重过错，过错与原告损害后果存在直接因果关系。

（七）确诊脑梗后未积极治疗，进行规范的降颅压治疗，导致原告颅内压持续增高，最终发展为脑疝，存在明显过错。

    确诊脑梗死后，被告未积极给予相应检查明确原因，是否有血栓形成，是否需要急性溶栓、血管内介入治疗等治疗，而是单纯给予内科抗凝治疗，即便是内科保守治疗，也未采取有效的降颅压措施，3天后再次检查头颅CT：“右额叶、颞叶大面积脑梗塞、脑肿胀、轻度脑疝形成”。颅脑症状较前加重，梗死面积增大且出现颅内压升高、脑疝，被告医院的单纯内科治疗效果欠佳，导致患者损伤加重，并出现脑疝。被告过错与原告最终损害后果存在直接因果关系。

（八）被告护理不到位，导致患者很快出现压疮，存在明显过错。

    患者住院过程中完全处于被告的监护之下，但是很快出现骶尾部压疮，说明主管医生查房时未仔细检查患者身体，未对患者看护做出明确医嘱及指导，同时也存在护理人员护理工作不到位；此外手术后对血压等数值监护不细。被告医院工作人员疏忽加重了患者病情，存在明显过错。

三、因果关系分析：

    原告认为，被告医院的诊疗行为存在过错。术前风险排查不尽，手术时机选择不当；术前未严格进行相关评分，确定手术方案；术前未行血小板功能检测，与患者术中出血量过多术后输血存在直接因果关系；术前同时停用阿司匹林和氯吡格雷双抗，未行抗凝药物桥接，违反专家共识规定；患者术即出现脑梗，不排除为术中血压控制不力及停循环后脑保护措施不当、术中插管长时间压迫主动脉钙化处造成的医源性损伤；原告术后便出现脑梗的典型症状，被告未及时发现，直至24小时后才确诊脑梗，延误治疗，错过最佳治疗时机；确诊脑梗后未积极治疗，进行规范的降颅压治疗，导致原告颅内压持续增高，最终发展为脑疝；被告护理不到位，导致患者很快出现压疮，存在明显过错。被告过错与患者损害后果存在明确因果关系。