GREATER COLD

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    产妇1月21日因停经37＋1周入住被告产科，入院诊断为：G2P1孕37＋1周双胎。观察到1月29日一直没有生产迹象，被告安排进行催产素引产，从29日09:55开始引产一直到13:10停止，1月30日上午才安排手术，9点多双胎出生，经过被告处理后两个孩子送回产科。但是观察中发现两个患儿出现反应差、拒奶、伴四肢抽动，2月1日产科请儿科会诊转儿科，诊断为酸中毒、缺氧缺血性脑病、低血糖、新生儿感染等，男孩于2月2日转入市儿童医院，入院诊断为新生儿败血症、感染性休克等，2月26日出院，医生称没有价值了，大脑内缺氧损害太严重了，最终9月6日患儿死亡；女孩也经过治疗后遗留重度脑瘫。

1、产科入院记录记载存在矛盾，如果严格按照字面意思鉴定，被告应当承担全责。

    产科入院记录现病史：末次月经2018-05-03，预产期2019-02-10，前边描述定期产检，后边描述唐氏筛查未做，75克糖耐量未做，四维彩超未做。前后矛盾；产科检查：估计胎儿体重：2600/28g，胎心145/12次/分，如果按照这个记录的胎心12次/分，毫无疑问应当立即剖宫产，不可能再顺产，这样分析被告得承担全部责任。

2、孕期诊疗行为具有过错。双胎妊娠，一般不建议做唐氏筛查，应在孕11-13周查NT时建议孕妇预约无创DNA或羊水穿刺，被告医院未尽到告知义务，致使原告错过筛查时间。此时只是在萌芽状态，如果经过严格筛查，就会避免出现相关疾病；如果没有严密筛查今后出现相关筛查疾病，显然被告的该过错与后果间存在直接因果关系。

3、被告没有明确诊断单卵双胎还是双卵双胎存在基本的诊疗不力，对整个产程的选择和影响产生不力因素，也体现了被告作为当地大医院却未尽相应关注义务。

    原告孕妇以孕37+1周双胎妊娠收入院，未诊断单卵双胎，还是双卵双胎，对多胎妊娠可能出现孕妇的并发症及围产儿并发症未做出详细评估，对终止妊娠方式和时机选择盲目，根据病历记载，只能看到患方要求阴道试产就试产，要求剖宫产就剖宫产，被告医院缺乏对患者病情的分析做出来相应的处理意见。

4、缩宫素引产指征掌握不当。

    根据《临床技术操作规范》妇产科分册P172页引产术，妊娠晚期引产适应症：一：母体方面1.妊娠高血压疾病2.各种妊娠合并症需提前终止妊娠3.胎膜早破4.绒毛膜羊膜炎5.延期或过期妊娠。二，胎儿方面1.宫内环境不良如胎儿生长受限，母儿血型不合，羊水过少2.死胎或胎儿严重畸形。

    2014版《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南》规定：引产的主要适应证如下。1. 延期妊娠：妊娠已达41周或过期妊娠的孕妇应予引产，以降低围产儿死亡率，及导致剖宫产率增高的胎粪吸入综合征的发生率。2. 妊娠期高血压疾病：。3. 母体合并严重疾病需要提前终止妊娠：4. 胎膜早破：足月妊娠胎膜早破2h以上未临产者。5. 胎儿及其附属物因素：包括胎儿自身因素，如严重胎儿生长受限(FGR)、死胎及胎儿严重畸形；附属物因素如羊水过少、生化或生物物理监测指标提示胎盘功能不良，但胎儿尚能耐受宫缩者。

    原告无上述任何适应症，故缩宫素引产指征掌握不当。

5、被告实施的缩宫素引产违背禁忌症。

    2014版《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南》规定催产素引产相对禁忌证：(1)臀位(符合阴道分娩条件者)。(2)羊水过多。(3)双胎或多胎妊娠。(4)经产妇分娩次数≥5次者。显然，本案双胎情况下引产为催产素引产的相对禁忌症，也属于禁忌症范畴，

6、缩宫素适用不规范。

（1）滴速掌握不当，根据《临床技术操作规范》妇产科分册P176页缩宫素引产和催产方法（3）掌握合适的浓度和滴速。静滴缩宫素小剂量开始循序增量，起量为2.5单位溶于5%葡萄糖500毫升每分钟8滴开始，根据宫缩和胎心情况调整滴速，最大滴速不得超过30滴/分。被告医院在无指征情况下使用缩宫素，最大滴速达到32滴/分，期间出现规律宫缩，持续静滴3小时未写明原因停掉缩宫素，不符合操作规范。

（2）缩宫素使用不规范。被告医院对原告施行缩宫素引产前未做阴道检查及宫颈成熟度评估，存在过错。引产是否成功主要取决于子宫颈成熟程度。被告没有引产前评估宫颈成熟度，一方面可以造成引产失败，另一方面会加大胎儿风险。

7、被告在引产过程中的严重过错是造成损害后果发生的直接因素。

    《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南》特别规定：引产如果应用不得当，将危害母儿健康，因此，应严格掌握引产的指征、规范操作，以减少并发症的发生。并规定：仔细核对引产指征和预产期：防止医源性的早产和不必要的引产。注意事项中强调：引产操作应准确无误。因此引产是把双刃剑，一旦操作不当将危及母婴安全。

    本案中，被告对不具有引产指征的、具有相对引产禁忌症的双胎产妇，在宫颈不成熟标准的情况下，大剂量使用催产素引产，这是造成孩子宫内严重缺氧的基础因素和直接因素。

8、告知不尽，沟通不充分，侵犯产妇知情权和选择权。

1    月21日的第一次医患沟通书内容中，没有涉及双胎问题，自然没有双胎的风险告知，其实本案最大的风险就是双胎，这是高危因素，医疗机构应当对此进行充分沟通和告知，但是被告未尽其责；27日、19日的医患沟通告知书中，没有告知双胎引产的禁忌症情况，也没有对产妇选择双胎的顺产或手术两条道路的各各自优缺点进行告知，没有给产妇进行相应建议。这种情况下，严重阻碍了产妇对病情的了解，进而影响了决定权，与损害后果间存在因果关系。

9、被告产程中监护不力，这也是被告的严重过错之一。

    我方复印的病历中，胎心监护最后一次时间为1月29日的12:20，此时催产素引产还没有结束，应当继续监护，请专家对此关注是否还有其他监护图。此外，自2019-01-29 13：10停静滴缩宫素后，直到2019-01-30的9：15剖宫产开始，没有听胎心记录或胎心监护图，被告违规使用催产素引产后应当严密监护胎心和宫缩情况，相反病历中却缺少这么方面的充分信息。说明其监护不力。

10、被告在患儿出生后Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，与患儿实际情况不符。

    从两个孩子出生后进行的头颅影像学检查可以看出，大脑内见大面积的缺血坏死灶，这是急性缺氧的典型表现，这是生产过程中缺氧所致，这是直接证据，没有第二个解释。此外，病历中记载对孩子进行了“清理呼吸道”，并收取了清理呼吸道的相关费用。然后再进行评分，因此，病历中记载的评分并不能代表出生即刻的评分，不能代表体内情况。

11、在孩子出生后的处理方面存在过错。

    出生后对新生儿观察不仔细，未及时请相关科室会诊。2019-01-30婴儿出生后，家属多次反应患儿拒乳，抽搐均未引起重视，未请儿科会诊，直到2月1日，患儿病情加重，反应差才请儿科会诊并转院，120救护车4个小时才把患儿送走，期间未处理，被告医院延误最佳治疗时间，与患儿脑瘫有因果关系。此外，院方病房管理不善，增加了孩子交叉感染的机会。出生后的血糖控制和监护也不力，造成低血糖，加重脑损害。

    被告诊疗行为中存在过错，过错与双胞胎孩子一死一伤的损害后果间存在直接因果关系，两个孩子大脑内存在的大面积急性缺氧坏死灶影像学证据证明了急性缺氧的客观存在，同时根据遗传代谢性疾病筛查及基因检测检查结果，排除了患方先天性自身因素可能，同时也排除了双胎输血综合征、慢性缺氧等因素，产时的缺氧表现没有及时纠正是引发损害后果的直接因素；同时被告具有的以上众多医疗过错。故此，我方代理人认为，被告的过错程度应当为主要原因力大小。

     被告对原告损害后果承担主要责任。