一、 治疗经过： 原告孕期一直规律产检，因孕晚期待产于2021年5月9日在被告处办理住院手续，入住该院产科病房，诊断40+2周妊娠等，被告没有客观正确评估胎儿体重，遗漏巨大儿诊断，在人工破膜的情况下违规安排产妇予催产素引产，引产药物使用不规范，胎头下降迟缓，第二产程延长，胎儿宫内窘迫，经手术助产20：30孩子出生，产妇产后大出血，被告没有及时诊断和规范抢救，虽然进入手术室准备子宫切除术，但是为时已晚，产妇出现心跳呼吸骤停，立即气管插管等，行子宫切除术，术中大量流血，术后转入重症监护室，经过会诊后于5月10日19:53转入山东省立医院治疗，诊断产后大出血、心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病、失血性休克等，经治疗生命是保住了，但是遗留下严重的脑缺血缺氧性脑病后遗症，躯体四肢高度瘫痪、语言障碍等等，目前仍在康复之中。 NATIONAL DAY 二、作为患方代理人，认真阅读病历资料，结合相关医学规范，认为被告的医疗过错确实存在，具体如下分析： 1、缩宫素引产指征掌握不当了，具有原则性错误。 原告因停经40+2周，下腹坠胀痛2+小时，自觉阴道流液2+小时入院，经查体上推胎头未见羊水流出，产程进展过程中行人工破膜。入院彩超提示羊水指数9厘米，均提示无胎膜早破。根据《临床技术操作规范妇产科分册》p172页妊娠晚期引产指征：“一、母体方面1.妊娠高血压疾病2.各种妊娠合并症需要提前终止妊娠3.胎膜早破：胎儿已成熟，12小时未自然临产者。4.绒毛膜羊膜炎5.延期或过期妊娠。二.胎儿方面：1.宫内环境不良：如胎儿生长受限，母儿血型不和，羊水过少2.死胎及胎儿严重畸形。”原告无上述引产指征，被告医院在无任何引产指征的情况下，给予缩宫素引产，存在明显不当。 2、催产素引产的风险告知不到位，未告知催产素引产会产生羊水栓塞后果。 《临床技术操作规范妇产科分册》中的“引产术”中记载：“高浓度或高速滴速缩宫素滴注，有可能引起子宫过强收缩而诱发胎儿宫内窘迫、羊水栓塞甚至子宫破裂”，但是观看本案催产素告知书中，未见告知会可能引发羊水栓塞的风险，违背医学，凸显了被告对羊水栓塞的风险预见不足，对高浓度催产素滴注的后果丝毫没有风险认知。存在过错。 3、没有严格掌握引产指证，违规使用催产素引产，将给母体及孩子造成危害，甚至是羊水栓塞生命危险。 根据《临床技术操作规范 妇产科学》中的“引产术”中特别规定：“孕晚期引产是产科处理高危孕妇最常见的手段之一，如果应用不当，将危害母儿健康，故应当严格掌握引产指证并规范操作，以减少并发症的发生”，故此应当严格掌握适应症，这说明了催产素引产指证掌握不严会引发母体和孩子的危害，与本案损害后果间存在因果关系。 4、引产过程中严重违反诊疗规定，使用长时间高浓度违规滴注，存在严重过错，这是引发产后大出血的直接原因。 《临床技术操作规范 妇产科学》中的“引产术”中特别规定：“最大滴速不能超过每分钟30滴即10mU/min-------增加浓度后，如增至每分钟20mU仍无有效宫缩，原则上不再增加滴速和浓度”，观看本案被告长时间40滴/分钟，并且增加浓度后长时间超过20mU/min，长时间处于高浓度滴速，这是引发包括产后羊水栓塞在内的大出血的直接原因。被告应当承担直接责任。 5、引产过程中没有持续严密胎心监护，没有及早发现胎心异常和宫缩情况存在严重过错，另外在引产结束后胎心变慢没有引起重视，没有告知患方风险，没有及早发现胎儿异常，造成宫内窘迫未及早发现，造成出生存在窒息并羊水三度污染。加重了病人风险。 6、被告对引产前的血液化验结果存在异常情况丝毫没有引起重视，存在 严重过错。 5月9日08:09凝血化验，D二聚体存在严重异常表现，显示病人存在高凝状态，生产过程中肯定会增加凝血风险，但是被告对此没有重视，没有请内科会诊，存在过错。 7、被告医院诊疗过程存在多处过错，漏诊巨大儿诊断，没有建议产妇存在巨大儿可以选择手术方式结束产程存在过错： 原告27周查OGTT阳性，提示患妊娠期糖尿病，属于高危妊娠管理。根据《妇产科学》第9版P106页：糖尿病对妊娠的影响1.对孕妇的影响（5）因巨大胎儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产概率增高，产程延长易发生产后出血。2.对胎儿的影响（1）巨大胎儿：发生率高达25%~42%。（4）胎儿窘迫和胎死宫内。原告入院后直至产后，被告医院未给其查血糖，未评估妊娠期糖尿病对母儿的影响，错误评估胎儿体重的医疗过错与原告分娩出巨大儿，出现肩难产，胎儿宫内窘迫，第二产程延长，出现产后大出血有因果关系。单纯巨大儿虽然不是手术剖宫产的指征，但是如果准确告知患方风险可以让患方多一种选择结束产程的机会，从而避免风险，但是被告没有预见风险，侵犯了患方知情权和选择权。 8、抢救产后出血的病程记录简单粗略，有故意掩盖病情真相，逃避追责的嫌疑，提示抢救过程存在过错。 从2021.5.9 20：55原告发生产后大出血到22：05分原告出现心脏骤停1小时零10分的黄金抢救时间，没有记录抢救过程中患者阴道流血性状，用药后有没好转，一直持续性流血还是略有改善，有没有失血性休克的情况，再没有输上血的情况下，只用盐水扩容，明显违背医疗原则。没有导尿并记录出入量，22：15才输上血。病程记录有些地方一概而过，没记录详细的病情发展及抢救情况。抢救过程存在明显用药不当，观察不及时，贻误最佳抢救治疗时机。 9、被告面对产后大出血没有进行鉴别分类，鉴别诊断不到位，直接影响了抢救效果。 《羊水栓塞临床诊断与处理专家共识（2018）》诊断AFE，需以下5条全部符合 ：（1）急性发生的低血压或心脏骤停。（2）急性低氧血症：呼吸困难、紫绀或呼吸停止。（3）凝血功能障碍：有血管内凝血因子消耗或 纤溶亢进的实验室证据，或临床上表现为严重的出血，但无其他可以解释的原因。（4）上述症状发生在分娩、剖宫产术、刮宫术或是产后短时间内（多数发生在胎盘娩出后30 min内）。（5）对于上述出现的症状和体征不能用其他疾 病来解释。另外，AFE的诊断是临床诊断。符合AFE临床特点的孕产妇，可以做出AFE的诊断，母体血中找到胎儿或羊水成分不是诊断的必须依据。不具备AFE 临床特点的病例，仅仅依据实验室检查不能做出 AFE的诊断。在分娩过程中或产后出现心肺、凝血功能异常等表现时，在保证基本的呼吸循环支持治疗的同时，充分结合病史、发病特征及凝血功能等辅助检查结果，多数情况下做出正确的鉴别诊断并不困难，但是根据病历资料分析，诊断羊水栓塞尚缺乏充分证据。 10、行子宫切除术延误时间过长，存在明显过错。 根据《羊水栓塞临床诊断与处理专家共识（2018）》记载：“若产后出血难以控制，危及产妇生命时，果断快速的切除子宫是必要的。”本案中原告20:55出现阴道大量出血伴血压快速下降，被告直至22:45后才开始手术，延误时间达两个小时。 11、未及时诊断羊水栓塞，行羊水栓塞规范抢救治疗存在明显过错，过错与原告损害后果存在直接因果关系。 原告20:55出现阴道大量流血，21:13急查3P实验与凝血，3P实验为阳性，凝血功能严重异常，羊水栓塞诊断明确。根据《羊水栓塞临床诊断与处理专家共识（2018）》要求：“一旦怀疑AFE，应立即按AFE急救。推荐多学科密切协作参与抢救处理，及时有效的多学科合作对于孕产妇抢救成功改善预后至关重要。AFE的治疗主要采取生命支持、对症治疗和保护器官功能。高质量的心肺复苏和纠正DIC至为重要。”而纵观被告的整个抢救过程，没有时机进行多学科急会诊，而是将治疗重点放在了止血治疗上面，并耽误了大量的时间。而对于液体复苏、使用去甲肾上腺素和正肌力药物维持血流动力学稳定、解除肺动脉高压等方面没有采取任何措施，导致患者病情迅速发展，并出现了呼吸心跳骤停。 12、未及时进行迅速、全面的生命体征监测存在过错。 根据《专家共识》要求，对AFE抢救，应立即进行严密的监护，全面检测应贯穿抢救过程的始终。而被告在凝血功能、电解质、肝肾功能、动脉血气分析、中心静脉压、心输出量、血流动力学检测方面存在明显不足。 13、抢救过程中存在过错造成大脑长时间缺氧，引发严重的大脑缺血缺氧性脑病，脑损害程度较重，被告对损害后果承担过错责任。 没有密切关注产妇情况，没有及时检测生命体征，没有准确检测血气情况，造成大脑缺氧时间没有及早诊断，气管插管时间过晚，抢救迟延，引发大脑损害程度加重，具有过错。 NATIONAL DAY 三、案件总结： 被告医院在没有任何引产指征的情况下给于原告缩宫素引产，并且大剂量进行引产，引产过程中监护不力，造成产妇处于危险之中。另外，入院后直至产后未查血糖，未评估妊娠期糖尿病对母儿的影响，错误评估胎儿体重，导致原告分娩巨大儿肩难产，发生胎儿宫内窘迫，第二产程延长，出现产后大出血，抢救产后大出血存在明显用药不当，观察不及时，贻误最佳抢救治疗时机，导致原告出现DIC,目前原告出现瘫痪，生活质量下降与被告医院医疗行为具有明显的因果关系。、 鉴定结果 经过鉴定，被告医疗行为存在过错，过错与损害后果间存在因果关系，原因力大小为主要责任。
