一、诊疗经过

    患儿8个月。于2020年2月3日顺利出生，评分满分，和正常孩子并无二样，后常规查体过程中发现有先天性室间隔缺损，医生称孩子无异常症状，不存在呼吸困难、紫绀等情况，问题不大，室缺在很多孩子中都有，随着年龄会消失，这样我们就一直复查，9月3在被告门诊进行B超检查后医生建议手术，称不手术就影响孩子生长了，手术也不难，这样我们就听从医生建议，9月8日办理住院手续入住被告处，9月14日行室间隔缺损修补术（心包补片）、卵圆孔缝闭术，术后转入ICU，ICU医生称孩子有贫血为何要做这个手术，现在病情加重了，我们听到后一脸茫然，从来没有人给我们说孩子贫血啊，在ICU期间孩子一直哭，发热，心率增快，痛苦异常，9月16日转回普通病房，发热等症状没有任何减轻，口服退烧药后无明显效果，持续高烧不退，9月17日凌晨病情越来越重，医生治疗力度明显欠缺，在家属多次要求下才组织会诊，之后转入ICU抢救，虽经过抢救，但是不愿意看到的事情还是发生了，孩子因抢救无效当天6:40宣告临床死亡，医患双方随即产生纠纷，经司法鉴定中心进行尸体解剖鉴定，认定孩子为重症病毒性肺炎而死亡。

二、律师审查材料认为，医方存在以下过错：

（一）手术时机掌握不当，有过度医疗之嫌。

    儿科学 第八版 室间隔缺损有自然闭合的可能，治疗：中小型缺损可先在门诊随访至学龄前，有临床症状，如反复呼吸道感染和充血性心力衰竭时进行抗感染、强心、利尿、扩血管等内科处理。

    本案患儿主诉为体检发现心脏杂音4月余，无呼吸困难、无紫绀，B超检查为膜周部缺损，约9mm，为中型号缺损，右心室结构及功能正常，并无严重肺动脉高压，可在门诊随访，在手术知情同意书中，推荐治疗方案和替代方案均为手术，认为保守治疗疗效最差，被告积极建议手术，不符合相关医疗规范，有过度医疗之嫌。

（二）择期手术术前准备不充分，违背手术禁忌症，存在严重过错，与损害后果间存在直接因果关系。

    1、感染方面：患者入院后9月9日血常规检查示白细胞增高明显，术前应重点关注感染指标，但被告术前没有检测C反应蛋白及降钙素原，另粒细胞百分比仅有22%，淋巴细胞百分比高达68.4%，提示可能存在病毒感染，应进一步做病毒学检查，但被告对感染关注度明显不够，无法确保围术期医疗安全；

    2、贫血方面：以上两次血常规检查均显示贫血，且有下降趋势，9月12日血红蛋白降至90g/L，但被告没有规范关注，未查找原因，仓促手术，存在不当；

    3、肺部疾病：9月9日肺部X线片显示：双肺纹理增粗、增多，被告未请呼吸内科协助诊治，术前也未复查肺部平片或CT，导致漏诊，9月15日的胸部平片即为双侧支气管肺炎，沿肺纹理见斑片状模糊阴影，也进一步印证了手术前患者具有肺部的感染，但是被告无法证明其尽到了谨慎注意义务，

    被告对患儿术前的异常病情缺乏关注和治疗，贸然手术，存在严重过错，与术后出现严重感染后果间存在直接因果关系。这是被告没有排除手术禁忌症、择期手术没有选择合适的手术时机的严重过错所致。被告应当为此承担责任。

（三）气管拔管时评估不到位

    2020年9月15日12:36病程记录：患儿浅镇静镇痛状态，入室有发热，HR171次/分，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音，肺部X线检查示较前加重，电解质也显示异常，贫血状态，应延迟拔管，被告评估不到位，当天上午11:10拔除气管插管，增加了再次插管的几率，也加重了患儿病情，存在不当。

 （四）9月16日转出ICU过早，转入心外病房后，观察处理不当，治疗明显存在迟缓。

    患儿9月16日9:46血气分析异常，电解质异常，患儿转科前一晚大便次数偏多，转科记录转科诊断有电解质紊乱，应加强监护，转科注意事项：必要时请儿科会诊。但被告未尽其责，转科后未规范监测电解质等指标，不利于及早发现病情变化和采取积极治疗措施，被告的过错与病情加重有直接影响。

    此外，转科后护理记录单显示，患儿发热，心率明显加快，最快达200次/分，血压不稳定，护理记录记载多次将生命体征报告医生，但医生没有引起重视，未及早请儿科医生会诊，导致病情急剧加重，

（五）抢救不规范，不及时。

    患儿9月16日夜间出现病情变化，被告处置消极，延误诊治，抢救记录流于形式，虽记载了参与抢救人员，但无法体现究竟采取了何种抢救措施，转入ICU时，患儿心率只有45次/分，血压测不出，SPO2测不出，也印证在患儿发生病情变化前被告没有进行有效的救治。再次转入ICU科时间过晚，影响了抢救和监护。转入ICU后测量乳酸到了12.7mmol/L，此时死亡率已经非常高。另外，17日0:18血气分析危急值，没有采取果断措施，4:45才进行气管插管明显过晚，加重了病人死亡进程。

（六）对病毒性肺炎的诊治存在严重延误， 被告在明明诊断肺炎的情况下，不严格按照肺炎规范进行治疗，造成病情逐渐加重。

    整个住院期间，被告对患儿肺部病情疏于关注，在血常规及肺部X线片均显示异常情况下，未严格按照会诊制度给予呼吸科会诊，术后患儿病情加重，肺部X线检查出现斑片模糊影，已经诊断肺炎的情况下，被告仍未引起重视，由于被告违反基本诊疗常规，使患者一次次错过了治疗时机，被告的漏诊导致病毒性肺炎持续加重，与死亡有直接因果关系。