一、治疗经过

    患者，男性，因食管占位入院治疗，入院完善检查后考虑食管癌，在插管全麻下行胸腔镜下食管癌根治术，术后患者一直未苏醒，无自主呼吸，经过院方治疗后，患者不仅没有苏醒，反而于2021年9月6日19:45突然出现心率减慢，大动脉搏动不能触及，抢救后患者心跳恢复，但是患者出现“脑死亡”，维持4天后抢救无效死亡。

二、患方律师认为医方存在以下过错：

（一）入院诊断存在漏诊。

    根据入院记录记载，患者血压为144/97mmHg，为高血压病，但是被告没有诊断。说明被告对患者内科情况疏于关注。

（二）隐瞒胃镜病理报告会诊结果，不对患方如实告知，侵犯我方知情权 和决定权，具有明显过错，与本案损害后果间存在直接因果关系。

    被告给予胃镜检查后出具的报告为食管癌，被告拿着切片行广州华银医学检验中心进行会诊，会诊结果为增生，建议免疫组化检查，8月30日进行免疫组化检查，进一步确定为上皮样瘤变，并非是食管癌，但是被告没有将该结果告知患方，现在看病历中也没有记录该会诊结果的内容，会诊结果等于没有任何意义，该点非常重要，如果告知我方该会诊结果，我方就完全可以不选择本案这种范围较大的手术方式。另外，手术后切除物进行的病理报告并非没有进行免疫组化，报告单医生郝玉玲并非病理科专业，我方从官网查询该医生是中西医结合专业毕业，并非病理专业毕业，为超范围行医，其出具的病理科报告无法保证合法性和准确性，被告没有进一步免疫组化会诊。因此，术前病理报告结果直接影响了我方的知情权和决定权，这直接影响了手术方式的选择，也直接影响了本案损害后果的发生，两者间具有直接因果关系。

（三）术前风险评估不到位，未按《食管癌诊疗规范》要求进行完善的术前检查，导致患者冠心病未被发现，存在明显过错，其过错与患者死亡存在直接因果关系。

    首先，“术前讨论”中没有对冠心病等病情是否耐受手术及相关措施的讨论，根本没有对病人存在的冠心病因素进行考虑和分析，说明被告术前对病人风险情况没有任何评估和预见，具有明显过错。

另外，根据2018版《食管癌诊疗规范》，对有冠心病史者推荐行心脏冠脉造影检查，以明确患者的心脏供血状况和评估手术风险。通过病历中《鹿邑县人民医院重大疑难手术审批表》可以看出，该手术对于被告来讲属于重大疑难手术，被告应考虑到该手术对自身挑战较大，可能会出现一些不可控因素导致手术时间延长，术前应进行充分的风险评估。本案中患者有冠心病史，心电图检查亦提示患者有T波和ST段异常，被告应该严格按照规范要求进行心脏冠脉造影检查，以明确患者心脏供血情况，评估患者是否能够耐受该手术。而被告在患者心电图提示心肌缺血的情况下仅是为患者进行心脏超声检查，没有行心脏冠脉造影检查，心脏超声检查是无法清晰明确心脏缺血情况的，被告诊疗行为存在明显过错。而通过尸检报告也可以看出，患者生前是存在冠心病的，被告术前没有严格按照《规范》要求进行心脏冠脉造影，导致患者的严重冠心病没有正确的评估到手术风险之内，加之被告手术技术方面的欠缺，导长达十余个小时手术后患者心脏不能耐受，冠心病发作。被告术前未按《规范》进行风险评估，具有明显过错，其过错与患者死亡存在直接因果关系。

（四）术前自身手术技术风险预见不足，手术违背禁忌症，术中没有发现病人心脏存在异常，在严密监护下这是明显的漏诊，漏诊必定漏治，这说明了被告存在明显过错，与患者死亡存在直接因果关系。

    根据《食管癌诊疗规范（2018 年版）》，对于适合胸腔镜手术切除患者（T1～3N0～1M0），推荐经右胸胸腹腔镜食管癌根治术。但不同级别医院应根据当地医疗设备条件和技术能力及医师的经验选择合适手术方式。从被告手术时间长达10个多小时来看，其在手术风险评估表中预见该次手术的时间为3个小时，明显高于该手术的正常时间。而手术记录中未见任何术中异常记载。首先对于被告手术用时，是无法做出合理解释的，请鉴定专家高度关注该问题。其次，假如真像被告手术记录所描述，术中没有出现异常，那么充分说明了被告对于这个手术是非常不熟练的，手术医生是不具备该手术的操作能力的，而术前被告没有进行充分评估，导致长达10个多小时的手术之后被告不能恢复自主呼吸，被告存在明显过错，与患者死亡存在直接因果关系。另外，根据尸检被告，病人在术中就发生了心脏的异常情况下，但是在持续严密监护下，被告却没有发现异常，这是明显的漏诊漏治，被告在术中进行了什么不当操作造成了手术时间如此之长，我方不得而知，但是其在操作中的监护方面和抢救方面存在严重 过错是毋庸置疑的。

（五）手术存在的其他问题。

    外请专家没有参与术前讨论，没有提前查看病人，对病人情况没有彻底了解。2、手术中该外请专家进行了手术，并且和被告处医生一块出手术室告知我们患方手术情况，我方为此提前支付了专家费5000元给科主任，被告医生还在术后手术室向我方介绍是省人民医院的刘青峰，他带着口罩，手术室病人还没有出来外请专家和被告科室主任就走了，但是我们观看手术记录，其内没有任何外请专家的签名，存在书写方面的重大缺陷。手术中擅自改变了手术方案，我方签署的手术同意书中记载的手术方式是“胸腔镜食管癌根治术”，但是实际实施的是开腹手术。

（六）术后拔管时间过早存在明显过错，与患者死亡存在直接因果关系。

    根据《临床诊疗指南 麻醉分册》记载：“对于术前呼吸功能不全或手术麻醉对呼吸功能干扰明显者；苏醒延迟；长时间大手术”均应延迟拔管。患者9月5日21：15结束手术，术后自主呼吸未能恢复转入ICU，入科后给予呼吸机辅助呼吸、心电监护、重症监护、告病危。病程记录中没有任何记载患者自主呼吸回复的情况，根据《河南省医疗机构麻醉术后访视记录单》记载，危重护理记录记载被告却于9月6日6：43为患者拔除了气管插管，危重病人护理记录单（一）中记载，此时病人呈昏迷状，显然拔管时间明显过早，违反诊疗指南禁忌症，存在明显过错，其过错与患者死亡存在直接因果关系。

(七）插管时间过晚，存在明显过错，与患者缺血缺氧性脑病发生进而死亡的后果存在直接因果关系。

    根据抢救记录记载，患者于9月6日19:45监护示出现心率突然减慢至39次/分（呼吸、血氧情况及其他生命体征未做记录存在明显过错）。病历中未记载什么时间完成的心肺复苏，也没有记载什么时间完成的气管插管，但是从插管后患者瞳孔散大、对光反射消失、PCO292.7mmHg、LAC7.9mmol/L看，插管时间明显是过晚的，存在明显过错，且该过错与患者缺血缺氧性脑病发生进而死亡的后果存在直接因果关系。

（八）其他过错，比如病人转入ICU后被告治疗和抢救也存在缺陷。

    包括对生命体征的检查、对心电图检查异常情况和高血钾情况没有采取规范治疗措施；多处病历书写存在错误，明显违反《病历书写基本规范》，患者有青霉素类抗生素过敏史，皮试后瘙痒、皮疹。住院病案首页：过敏药物却记载为：“无”；入院记录诊断“脑梗死”，无任何病史及诊断依据；患者8.28 15:28转入普外科，而当天 08:54已经有张风光主治医师查房记录；8.28 15:28 转入记录 中记录转入日期却为：8.22，9月8日10:06:55郭安然副主任医师查房记录记载“患者5日晚上突然出现心跳呼吸停止”，而5日的病程记录中没有相关记载。转入ICU时间多处记载矛盾，比如病程记录记载出手术室时间为21;26,转入ICU时间为22:16，而危重记录记载转入ICU时间为21:38，并且ICU中22:13才开始对患者进行相关检查，存在延误监护和治疗的过错。手术医生术后病人出现异常情况下没有跟着去ICU参与抢救存在过错。病人麻醉一直没醒，是否存在麻醉问题请专家关注。此外，9月5日22:26起至9月6日19:45间21个多小时时间没有书写病程记录，此时病情发展较快，非常紧急，此时应当加强诊治，不是简单地体现在护理记录，重要的还是体现在病程记录中，体现了被告此时间段内救治不力的过错。在6日上午10:00心电图异常，心律146次/分，被告没有采取任何针对性措施，没有会诊，没有引起重视存在过错。病历中进入ICU后大量报告单没有相关人员签字，也缺少送检时间存在不规范。