门诊造影检查死亡案患方代理意见

1、对病人直接进行造影心脏检查存在过度医疗，造影术适应症缺乏。

  入院未做任何辅助检查只是轻微咳嗽就下诊断冠心病，诊断依据不足，又以冠心病为由开具了强化心脏ＣＴ扫描.根据当时病人情况看，完全没有必要进行冠脉造影，存在过度检查。

2、被告没有书写患者第一次门诊就诊病历，应当推定对被告不利解释，被告应当对此承担责任。

  被告处的门诊病历是电子病历，第一次即9月28月上午就诊的病历并没有书写，现在因为无法提供，说明被告没有书写病历，推定具有过错。

3、造影前没有进行心电图常规检查，没有进行心肌酶检查情况下，仓促仍患者进行碘造影剂造影存在不当。

4、碘造影剂前没有全面预见过敏风险，没有关注本案病人特殊情况，没有询问过敏史，虽然病历中记载了无药物过敏史，但是未询问是否对食物过敏。

  心脏检查强化需要碘造影剂，可初诊马大夫并没有详细询问其过敏史和交待注意事项。碘造影剂是开的碘帕醇注射液，碘帕醇注射液说明书中注明其【不良反应】副作用与使用浓度、剂量及给药方式直接有关，其渗透压、粘度和给药速度均可增加副作用的发生率和严重程度。可发生头痛、脱水、眩晕、恶心、呕吐等症状。【禁忌】对碘过敏者忌用。【注意事项】对碘过敏、甲亢、心脏代偿不全及癫痫患者忌用。肝肾功能不全、心血管疾病、糖尿病、老年及具有过敏或哮喘史者慎用。忌与其它药物配合使用。【老年用药】老年人慎用。开具强化ＣＴ应把这些因素考虑进去，进行综合判断后在行辅助检查，而门诊医生在没有将这些因素排除后就直接让患者去检查。而患者平时是对海鲜过敏，医生并没有询问我们，存在过错。

5、被告风险告知不尽。

  在确定做CT 加强化扫描后，医务人员应如实告知风险。但院方没有给予风险告知，而是让签名走形式。第一道关口初诊医师没能把好关，如果第二道关口把好关也不至于出现更严重的事故。中华医学会放射学分会、中国医师协会放射医师分会组织编写的《对比剂使用指南（第1版）》（2008）指出,碘对比剂使用应签署知情同意书,医师或护士需要询问患者是否有肝肾功能不全、心血管疾病、糖尿病、老年及具有过敏或哮喘史者慎用等;推荐“碘对比剂使用患者知情同意书”内容也包括肝肾功能不全、心血管疾病、糖尿病、老年及具有过敏或哮喘;应慎用碘对比剂。聊城市人民医院让患方签署《ＣＴ强化检查知情同意书》而没有签署《碘对比剂使用知情同意书》，《ＣＴ强化检查知情同意书》中告知内容及注意事项,首先从形式上未能体现医方主动询问患者自身是否具有不适宜行增强CT情形,其次在内容上,未能体现本案关键高危病史,如既往是否存在对海鲜类过敏（食用海鲜类产品有不良反应）以及患有其他过敏性疾病（尤其是哮喘病史）等高危因素,对患方（尤其是不具备医学专业知识的患方）知情选择具有不利影响,存在着明显不足。在本次医疗纠纷中医患之间的相互配合问题（医生主动询问、患方详尽描述）根本没有互相沟通,在此次就诊过程中,开具申请单的临床医生、预约申请时的工作人员、CT室操作诊断医生都对上述的高危因素病史的了解存在不足。

6、操作过程中病人出现异常但是被告没有提高重视程度，没有及时停止操作，没有及早诊断，存在严重过错。

  院方CT报告单中载明影像表现：患者配合欠佳，图像质量差，伪影较重。这说明在做的过程中就出现了碘过敏反映，病人出现了不能控制自己的情况，有经验的医师应立即停止操作抢救病人，但是被告没有这样做。根据《急诊与灾难医学》教科书,过敏性休克是一种极为严重的过敏反应,临床表现为用致敏药物后迅速发病。凡药物过敏性休克患者,必须立即停药,检测血压,检查脉搏,观察呼吸,保持呼吸道通畅、吸氧,立即注射肾上腺素、糖皮质激素、升压药、脱敏药等,休克常能得到及时的恢复。《碘对比剂造影应用相关不良反应中国专家共识》这本书中指出,一旦发生不良反应,需要立即停止注射对比剂,并迅速评估患者的状况和不良严重程度,从而采取不同的处置和治疗措施。结合操作完后就发现病人出现异常情况了，更进一步说明了病人在检查过程中就已经表现出异常情况，但被告在操作过程中疏于关注病人，过错明确。

7、抢救存在明显过错，由于对患者抢救措施不当,导致患者丧失最佳抢救时机,最终导致患者死亡的严重后果。表现如下

  （1）没有立即使用肾上腺素，14:25发现异常直到15:00 才使用首选药物，半个多小时时间没有使用该药，明显延误，存在严重过错，同时也没有使用大量激素治疗，

  大多数重度过敏样反应都需要肾上腺素治疗。过敏性休克是指某些抗原物质再次进入已经致敏的机体后，迅速发生的以急性循环衰竭为主的全身性免疫反应。治疗：一旦出现过敏性休克，应立即就地抢救，立即吸氧、建立静脉通路。①立即脱离过敏原；②应用肾上腺素，肾上腺素是抢救的首选用药；③糖皮质激素的应用，常在应用肾上腺素后静脉注射地塞米松，随后酌情静脉点滴；④保持呼吸道通畅；⑤补充血容量；⑥6血管活性药的使用；⑦抗过敏药及钙剂的补充。本案中被告没有履行该抢救规范。

（2）被告处CT室内设备不符合规定，直接影响了抢救速度和效果。

  碘帕醇注射液注意事项中注明在放射科，使用造影剂的诊断检查较常见，应全天候配备所有必要的设备和药物以应对任何紧急情况的出现（救护气囊，氧气，抗组胺药，血管收缩药，可的松等）。中华医学会放射学分会、中国医师协会放射医师分会组织编写的《对比剂使用指南（第1版）》（2008）指出,使用对比剂检查室必须常备的抢救用品:（1）检查室中必须准备的器械:①装有复苏药物（必须定期更换）和器械的抢救车。②血压计、吸痰装备、简易呼吸器等。（2）检查室中必须备有的紧急用药:必须备有医用氧气管道或氧气瓶,1:1000的肾上腺素、组胺H1受体阻滞剂（抗组胺药，如异丙嗪、地塞米松、阿托品、生理盐水或格林氏液、抗惊厥药（如地西泮等）。对于院方CT检查室内基本抢救配置根本不否符合要求（患方已做了录像）。

（3）被告病历中缺少详细的抢救记录。存在明显过错，推定抢救过程存在过错。

    抢救记录是必须书写的，有抢救人员签字的文书，具有非常重要的地位，但是被告病历中没有抢救记录，应当推定被告抢救过程存在过错。

（4）CT室内医生护士没有立即现场抢救存在过错，急诊医生来后直接转移患者到其他地方抢救存在过错。

  放射科对行增强CT的患者在出现过敏性休克等严重反应后,应当立即就地抢救,待循环和呼吸恢复后送相关科室处理。但院方行动迟缓，抢救至少延误了约10多分钟。患者发生严重的过敏性体克后,抢救应当争分夺秒,且过敏反应在造影剂注射后出现的时间越早,症状越重,越需要及时抢救。医方的救治没有完善的应急预案，可以说是手忙脚乱，根本没有按照规范去做，患方认为院方放射科工作人员在患者就诊过程中没有做到谨慎注意义务，在患者过敏反应不配合的情况下，不是停止操作而是坚持做完，在家属进去发现起不来人昏迷等情况后才请医务人员前来抢救，延误了救治时间，对患者的死亡负有全部责任。我们从监控录像中就能看出，检查完后家属进去看到患者想起来没起来，一直抽搐，两眼发直说不出话来处于昏迷症状，放射科工作人员一看有情况才从操作间出来打护士电话，后来又从急诊科推车来后才将患者送入急诊科抢救，应该说是延误治疗（有录像为证）。

（5）插管时间过晚。14:35 将病人移送至抢救室后才组织进行插管，并且病历中没有详细的插管时间，存在过错。