脑血管狭窄手术后昏迷案患方鉴定陈述材料

二、我方认为被告存在以下过错：

（一）手术替代方案告知不充分，影响患者及家属的知情同意权和选择权。

      根据《未破裂颅内动脉瘤患者管理指南》记载：“对于考虑接受治疗的 UIAs 患者，应详尽告知血管内治疗以及手术夹闭的风险与获益。”在颅内动脉瘤开颅夹闭术手术知情同意书中，对于替代医疗方案仅告知了动脉瘤介入栓塞术的手术名称，而对于两种手术各自优缺点没有告知，在动脉搭桥及血运重建术手术知情同意书中，对于替代医疗方案仅告知药物治疗，而对于药物保守治疗与手术治疗各自优缺点没有介绍。这对于没有医学基础的患者及家属是无法做出选择的，存在替代治疗方案告知不充分的过错，同时也明显违反了指南的相关要求，影响患者及家属的知情同意权和选择权。

（二）术前风险评估不到位，手术时机把握不当，存在明显过错，与患者损害后果存在直接因果关系。

     1、2021.2.27 胸部CT：双肺背侧坠积性改变，双肺肺气肿。院方在术前讨论中未评估患者当时的肺功能是否可以耐受手术，术后需要如何监测肺功能变化和预防肺功能异常引起的通气、换气功能障碍和肺部感染的问题。直至患者术后4天出现“痰多，粘稠不易咳出”时，才请呼吸内科会诊，未根据病史提前预判患者的术后并发症，错过最佳干预时机导致患者损伤加重，最后出现呼吸衰竭。

      2、根据《未破裂颅内动脉瘤患者管理指南》记载：“鉴于高血压可能在 IAs 的增大和破裂中发挥作用，UIA 患者应监测血压并对高血压进行治疗。”患者有“高血压病史4年余，血压最高160/100mmHg，未规律控制”。患者入院时血压150/95mmHg，入院后并未给予任何降压处理，病程记录中亦未提及患者血压情况，从护理记录的血压值来看，患者血压一直处于波动变化中。而院方始终未提及稳定血压的治疗方案。对于颅内搭桥手术来说，术后血压的稳定对于颅内血供起着不可忽视的作用，而被告未重点关注。

（三）术前讨论不充分，存在明显过错，与患者损害后果存在因果关系。

    1、根据《未破裂颅内动脉瘤患者管理指南》，年龄是影响手术夹闭后转归的一种重要危险因素。在 ISUIA 研究中，多变量分析显示年龄是手术转归不良的一个强效预测因素，年龄≥50 岁的患者 RR为2.4。说明年龄是选择术式必须考虑的重要因素。外科手术夹闭可能对动脉瘤再生长提供更长久的保护，但在手术并发症和病死率、住院时间和治疗费用方面不如血管内栓塞。因此，在经过选择的 UIAs 患者中选择血管内栓塞而非手术夹闭是合理的，特别是手术并发症风险很高的病例(例如基底动脉尖部动脉瘤)和老年患者。院方在术前讨论中，未充分考虑年龄的影响作用，未考虑到患者身体机能是否可以耐受外科手术，术前讨论不充分。

    2、患者入院时行颅脑CT检查：双侧基底节区及脑室旁多发缺血梗死灶。根据《未破裂颅内动脉瘤患者管理指南》，既往缺血性脑血管病史与手术夹闭后不良事件风险显著增高相关(RR 1.9)。患者在术前存在脑梗死，院方在术前讨论中未评估患者脑组织是否可以耐受外科手术。在脑梗死的基础上行动脉搭桥术及动脉瘤夹闭术，是否会影响脑组织的术后血供，引起脑组织缺血加重继而引起颅内高压甚至脑疝，存在明显过错。

     3、2021.2.23 全脑血管造影术提示：左右两侧后交通动脉起始处均有动脉瘤，大者长径达8.5mm。左侧椎动脉V3段闭塞，右椎V4段夹层动脉瘤累及小脑下后动脉合并近端狭窄，狭窄程度大于95%，并未描述动脉瘤的大小及形态。院方所选择的术式，只是针对于右侧椎动脉的病变进行处理。而在术前讨论中，对于其他三处的异常并未讨论，对于如此选择是否是针对患者出现头晕伴恶心、呕吐的对症处理，院方均未讨论。

（四） 术后对于脑梗死、颅内压升高、脑功能受损的诊断延误。

      患者于术后2021.3.4 化验D-二聚体升高：974ng/mL，院方未给予足够重视，只是将注意力集中在肺部感染的治疗及监测上。2021.3.8颅脑CT提示：右侧小脑半球术后改变，与旧片相比，低密度范围增大。2021.3.17颅脑CT提示：低密度范围继续增大。2021.3.17病程记录：查体，患者中-深昏迷状态，左侧瞳孔4mm, 右侧瞳孔2mm。院方依然未重视脑组织缺血的严重性并给予干预，只是因为下静脉血栓形成给予了肝素抗凝。院方错过了最佳干预时机，导致颅内压升高缓解不明显，最后不得不采取小脑坏死组织切除和去骨瓣减压（患者家属未采纳）。院方对于术后并发症的处理把握不准确，顾此失彼，加重了患者术后的损伤。

（五） 呼吸道管理不善，抗感染不力，痰多没有及时清理，导致血氧饱和度持续较低，存在明显过错。

     自3月8日病程记录记载患者痰多，粘稠不易咳出，被告持续未给予针对性处理，患者感染没有进行有效控制，导致血氧饱和度间断降低，血气分析氧分压低，加重患者损害后果，存在明显过错。